看，那個曾經有自殺傾向的孩子，眼中有了光

　　沙莎，北京安定醫院抑鬱症治療中心病區主任，精神科主任醫師、心理治療師。

作為精神科與心理學雙背景醫生，沙莎根據學科建設“痛點”，將精神疾病藥物治療和心理治療的聯合作為病房特色及發展重點；利用病房人才及學科優勢，通過“精”“心”聯合，在症狀改善的同時，達到心理同步康復，最大限度滿足心境障礙患者的康復需求，提升患者住院體驗，促進社會功能恢復。

　　圖為佳佳在兒童節活動中畫的畫，“三哥”就是她。谷艷燕攝

　　圖為谷艷燕（左一）和同事為出院患者頒發“獎狀”。北京安定醫院供圖

　　圖為五病區“六一”國際兒童節組織活動時患者畫的畫。谷艷燕攝

佳佳（化名）的手機被限制使用了。

由於之前出現自殘行為和自殺傾向，14歲的佳佳已經在北京安定醫院住院治療半個多月了。

“乖巧、懂事、聽話。”無論是門診醫生、精神科大夫，還是心理治療師、責任護士，在談起佳佳時，總是如此評價。

但佳佳還是違反了醫院的手機管理制度，故意的。

手機風波

“在我們的印象中，佳佳是個特別乖巧懂事的孩子，對治療、護理特別配合。”佳佳的責任護士谷艷燕説，“這一次，她故意違反手機使用要求，大家都感覺很意外。”

為了保護患者的隱私，在北京安定醫院住院的患者，手機的攝像頭都是被封起來的。每天使用手機的時間也有規定，比如晚上不能用。

“我們每天中午、晚上把大家的手機拿過來一起充電，但那天出了點小意外。”谷艷燕説，“不知什麼原因，沒給佳佳的手機充上電。”

佳佳拿到手機後發現了這件事，但沒有表示不滿。護士向她解釋，想要幫她再充一下，但佳佳拒絕了。

回到病房的佳佳私自把手機攝像頭解封，拍了病友的照片，還發了朋友圈。隨後，她的手機被限制使用。

“值班護士並沒有責備她，而是委婉地解釋了為什麼不能隨便拍照，佳佳説：‘好的，我知道了。’當天晚上我去發藥，發現她的眼圈有點紅。我問她怎麼了，她説沒事，我猜測可能是手機的事，就説你別有負擔、不用放在心上。”谷艷燕回憶，“她説：‘我知道了，沒事。’我感覺到她心裏有很多想法，但不和我們溝通。”

過了幾天，谷艷燕發放手機給佳佳時，借機和她聊了幾句：“那天手機沒充上電，你是不是不高興了？手機沒充上電，確實是我們工作的失誤，但絕不是故意的。那天我們確實是太忙了，可能沒插好線。這件事也提醒我們，以後充電的時候，應該檢查一下是不是真充上了。”

“當時我跟佳佳説了一句話——‘沒有手機是不是特別沒有安全感？我也一樣。’”谷艷燕説，“佳佳的表情一下子變了，沒有像上次提到手機時那麼警惕了。我想，她需要的可能是我們和她‘站在一起’。”

這之後，護士們與佳佳交流的時候發現，她的警惕性、戒備心都有明顯減輕。

“提線木偶”

“手機風波”聽起來事兒不大，但卻是佳佳治療瓶頸的表現。

“佳佳的家長説，她自幼乖巧懂事、善解人意，很在意別人的感受，不會拒絕，不爭不搶。因為手機被收一事，佳佳自責愧疚，説兩句話就開始哭泣，覺得對不起父母、對不起醫護人員，甚至出現自殺自傷觀念。”佳佳的主管醫生、精神科大夫鄧雁楠説，“問她為什麼想自殺，她説因為煩躁，無法排解情緒，只能想到這個辦法。”

這讓鄧雁楠想起佳佳剛來醫院時的情況——左胳膊內側有多道傷痕，都是自傷所致。

為什麼會這樣？

“怎麼都學不會函數和‘浮力’，放棄覺得對不起老師和父母對自己的期許，整宿睡不著覺，我形成了巨大的精神內耗。”佳佳曾在作文中如此寫道。

從表面看，佳佳可以説是“別人家的孩子”：學習好，成績能排班裏前五名；興趣廣泛，喜歡辯論、演講；作為班長，威望高，同學們冠以“媽媽”“老師”的稱號……與此同時，佳佳家庭氛圍和諧，父親雖不常在家，但父母很恩愛，對佳佳很關心。

可佳佳總覺得自己像“提線木偶”。

去年5月，沒來由地，她開始出現情緒低落、煩躁現象，經常想哭，甚至出現自殘行為。兩三個月後逐漸自行緩解了。

今年4月，上初二的佳佳臨近小中考時，病情復發，焦慮、煩躁、失眠、幻聽、手抖……她覺得“世界是假的，其他人都是虛構的，活著沒意思”。在種種負面情緒的推動下，終於有一天，她站到了18樓樓頂……

一個多月後，記者在醫院見到了佳佳。此時，她談吐流暢，表現得落落大方。“我現在情緒比較平穩了，不會因為一些風吹草動、一些很小的事情就不停擔心、不停焦慮，也沒有自殘自殺的衝動了。”佳佳説。

“藥療”+“話療”

改善是怎麼發生的？

“氟西汀40毫克、碳酸鋰0.125克、阿立哌唑2.5毫克……”端倪就在佳佳的用藥方案中。

“在存有強自殺觀念和行為的青少年抑鬱症患者的藥物治療過程中，我們會聯合碳酸鋰作為增效劑使用，起到穩定情緒和預防自殺的作用。”北京安定醫院抑鬱症治療中心病區主任沙莎説，“隨著藥物治療的推進，和對患者心理狀態和家庭結構的充分評估，我們可以逐漸確認屬於該患者的個性化、綜合的治療方案，所以一味加大藥物用量並非是唯一的治療途徑，心理工作也許能幫患者釋放一部分負面情緒。”

基於這種考慮，佳佳住院後，每週接受兩次個體心理治療，每天接受一次團體心理治療。

“我與佳佳共同商討治療目標為：面對壓力時能夠不再焦慮、自殘，擺脫自殺念頭，情緒穩定，重拾學習興趣。”張歆鈺是佳佳的心理治療師，“她給我的第一印象就是乖乖女，聽話、有禮貌，不輕易表露內心想法、對周圍環境較為合作但又保持著警惕。”

團體治療印證了張歆鈺的觀察。

佳佳在團體中表現得積極、配合、主動，認真完成每個活動內容，遊戲過程中能夠照顧夥伴的感受和情緒，發言積極正面，善於反思。“治療師感受到這個孩子善於察言觀色，有點討好，顯得‘成熟’，與實際年齡不符。”張歆鈺説，“她在扮演一個好孩子的角色。”

對此，在個體治療中，張歆鈺採用開放式提問，進行共情性傾聽，給佳佳提供穩定的治療空間，同時收集她的基本資訊及成長歷史。經過反覆的、有技巧的溝通，佳佳在第五次治療中“破防”了，終於將內心深處的“秘密”説了出來。

14歲的天空

“我是充滿矛盾的個體，在某種程度上我是一個比較脆弱的人，比如經歷一些小事情，我容易崩潰、容易哭。但是在某些情況下，我又是一個比較堅強的人，在面臨一些大事的時候，我總能挺過去，還能安慰周圍一些人，包括我的家長。”佳佳在不久前的一次談話中如此剖析自己。

通過與佳佳和她家人的反覆溝通，心理治療團隊發現，在佳佳的成長環境中，有很多不安因素在影響著她。

家庭雖然和諧，但在佳佳小時候，父親一年回來的次數屈指可數，還愛講大道理，讓佳佳感覺“像老師教育學生”，父女一直親近不起來。由於常年無人可傾訴，母親有什麼事和煩惱都會和佳佳説。佳佳覺得自己雖然懂事，但也還是個孩子，有些事是消化不了的。因此，“每次放學之後，我都想在學校多停留一會兒，不願意馬上回家，不願意跟父母講我在學校發生的事情，我怕他們會以關心的名義來約束我。”佳佳説。

在學校雖然受到同學尊重，但佳佳小學時人際關係不太好，還有過一次不愉快的經歷。上初中後，佳佳與同學人際關係變好，但覺得這種關係虛假，不想深入交往。同時，隨著學習難度增加，佳佳開始感到壓力大，注意力不能集中，“每次考試考不到理想的分數，都會覺得對不起老師，對不起家長。”

無法排遣的種種壓力，無處傾訴的煩悶，壓垮了才14歲的佳佳。

説破無毒

“患者是真正的老師。在診治過程中，患者的表述可能遠遠超出我們原本的理解。這是敘事醫學強調的理念。”沙莎説，“10多年前，敘事醫學引入中國的時候，很多綜合醫院的科室都在開展敘事醫學和敘事護理的工作。精神衛生專業是開展敘事醫學的肥沃土壤。”

敘事醫學注重在治療過程中讓患者的負面情緒得以釋放，説破無毒。沙莎表示，在診療過程中，不僅需要醫者和患者加強溝通，還需要醫療團隊內部不同專業之間加強溝通。

“現實中，精神科醫生和心理治療師之間是有學科壁壘的，彼此不了解對方的理論體系和工作方式。”沙莎分析道，“精神科醫生是理性的，制定並引導患者接受治療方案，類似‘父親’的角色；心理治療師類似‘母親’的角色，是讓患者充分表達情感體驗的，是溫暖、理解、尊重患者。”

基於此，沙莎帶領團隊在北京安定醫院抑鬱症治療中心五病區開展了“敘事醫學背景下的精神心理聯合查房”。“在查房過程中，充分呈現患者的故事，以及精（神）、心（理）、護（理）不同視角下的醫者故事。結合精神病學、心理學、敘事醫學理論對患者進行診療分析，制定護理策略。”沙莎説。

對此，北京安定醫院精神科醫生於紅曄深有感觸。

“以前，精神科對心理治療的重視程度不高，我們發現有一部分患者很難治——無論方案怎麼調、用藥怎麼改，患者始終不能恢復得很好，我們只好把這部分患者歸為難治型患者。”于紅曄説，“這些年，隨著大家對心理治療重視程度的提高，再加上精、心、護聯合查房工作模式，我越來越意識到，其實那部分難治型患者是合併了複雜的心理問題，單純靠藥物手段，工作難度很大。”

對此，沙莎總是提醒大家，一定要理解患者行為背後的內心活動。

“一次有家屬反映孩子打了自己。如果不深入與患者聊，很容易認為患者情緒不穩定、衝動，可能就會加大用藥量把患者情緒‘壓’下來。”于紅曄説，“但如果深入了解這個孩子的內心活動，就會發現當時他跟媽媽求助，説我很壓抑，帶我去看醫生吧。他媽媽説你裝什麼病，是不是不想上學？如果理解孩子心理的話，治療方案是不是會不一樣？”

因此，于紅曄的結論是，找到患者背後的心理行為根據，就能引導患者朝著更好的方向走，“精神科跟心理科必須聯合”。

畫出內心

護士和患者連接最緊密，負責執行醫囑，受患者干擾最大，他們的情緒也特別容易影響到患者。因此，在五病區，護理團隊也被賦予了敘事醫學要求的傾聽、共情要素。

自從手機事件發生後，谷艷燕小心翼翼地照顧佳佳，總想著怎麼獲得她的信任，走入她的內心。轉機，在“六一”活動中出現了。

當時病房買了許多玫瑰花進行佈置。有一位患者找到谷艷燕説要玫瑰花。谷艷燕把一朵玫瑰花上的刺剪下去後給了她。

過了一會兒，谷艷燕發現她雙手空空，“原來是佳佳托這位病友來要的。”她説，這讓她覺得佳佳有了進步，“剛入院的時候，佳佳不會表現出喜歡什麼，更不會拜託別人幫自己，這説明她開始表達自己的意願了。”

護士長劉君也發現了佳佳的進步，她是從佳佳的畫裏看出來的。

佳佳畫了自己和3位病友的卡通形象，“有個女孩總抱著一個小熊，另一個女孩喜歡折星星，還有個女孩每天寫日記。”劉君指著畫説，“佳佳都畫出來了，説明她對每個人觀察得都很細緻。”

其他3位患者性格都比較外向，喜歡黏著護士。“佳佳把自己和她們畫在一起，説明她敞開了內心，不再封閉自己的感情。”劉君説，“活動結束之後，我看到她拉著另外一個小女孩説話，眼睛在放光，這是我頭一次看到她眼裏的光。”

螺旋上升

截至記者發稿時，佳佳出院了。

“我是一個喜歡把事情全靠自己去處理的一個人，但是那天我的心理治療師跟我説，在醫院你還有醫生，還有心理治療師，還有護士姐姐，還有這麼多朋友陪著你。我感觸蠻深的，對他們我真的可以無話不談，就連最不想為人知的秘密，都可以跟我的心理治療師全盤説出去。”佳佳出院前在與沙莎的一次對話時如此表達。

“打開醫患關係的鑰匙就是真誠。”北京市醫管中心基礎運作處林麗雲表示，“在敘事醫學的指導下，醫護人員所要做的，是真誠表達自己，走進患者內心，讓他們發現自己不需要那麼敏感、能表達內心的需求，就能取得很好的診療效果。”

“當然，我們必須做好心理準備，允許患者隨時回來。哪怕患者一齣院就復發也沒關係，患者回來後，我們再繼續努力。”沙莎説，如果抱著畢其功於一役的想法，不僅會讓患者感到壓力、內疚、自責，醫生也容易産生倦怠、挫敗感，“醫者自己心態要穩定，才能有正能量去影響患者。經過反覆的調整、引導，患者慢慢會變得越來越好，這是一個螺旋式上升的過程。”