商洪才：敘事醫學如何更好地診療治病

大健康觀察·聚焦敘事醫學

——北京中醫藥大學東直門醫院常務副院長商洪才

圖為工作中的商洪才。 受訪者供圖

隨著生物醫學模式向人文醫學服務模式轉變，醫療團隊不僅要對患者的病痛做出回應，也應對其心理給予足夠的關注。敘事醫學的理念在中國不少醫院已經推行多年，體現之一就是傾聽患者心聲，撰寫敘事醫學病歷，又稱“平行病歷”——用非技術性語言敘寫患者的故事和體驗。

顯而易見，這樣的做法能夠加深醫患之間的互信。那麼，敘事醫學能否在中國實現持久發展呢？它到底能改變什麼呢？本報記者就此採訪了北京中醫藥大學東直門醫院常務副院長商洪才，請他來答疑釋惑。

再現疾病故事，反思醫療行為

記者：敘事醫學這個概念是西方學者提出的，您可否具體闡釋一下其內涵？它的本質是什麼？中醫是否有相應的理念可以與之承接？或者説中國接受這個概唸有無傳統作為基礎？

商洪才：敘事醫學最早由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫提出來，是通過醫生對患者疾病故事的關注，反思和再現所看到的及聽到的，與患者及其家屬産生信任與共情。

敘事醫學和中醫學的學科特點有諸多相似之處。中醫學的理論基礎是天人合一整體觀和辨證論治的結合。中醫學從整體看待疾病的發生、發展與轉歸，通過望、聞、問、切多個環節採集豐富的診療資訊，包括涉及“無形敘事”與“有形敘事”的目光、身體、語言等全方位的交流，以充分了解患者的情志及社會環境因素來指導中醫個體化的臨床診療實踐。敘事醫學是通過了解患者的生物、心理及社會因素來了解患者患病及診療過程，是以患者為中心的，並且強調對患者的共情。

敘事醫學的一個重要實踐是平行病歷——醫生使用非技術性語言記錄患者的發病經歷及診療過程，這種形式強調患者個體的獨特性以及醫生在這個過程中的共情與反思。

傳統中醫的醫案醫話也是醫者記錄的對自身診療思維的反思和提升的過程，一般包括醫生對疾病診療的全過程、療效分析、預後轉歸，以及對患者生平經歷、社會環境、人際關係及情感狀態的記錄和描述。

因此，敘事醫學雖然是由西方學者提出來的概念，但在中醫學的漫長髮展過程中，二者無論是從形式上還是理念上，都有異曲同工之妙。對於中醫學者來説，在其診療實踐過程中，也在不同程度上踐行著敘事醫學的理念。

敘事醫學涉及診斷、治療的整個環節

記者：敘事醫學是否單純就是指對患者在精神上給予撫慰？它與診療技術、藥物施用等有什麼關係？

商洪才：敘事醫學不只是對患者在精神上給予撫慰，而是涉及診療的整個環節。在診斷、治療的過程中，需要醫生與患者密切合作，以解決患者面臨的敘事困境。對此，敘事醫學學者提出了六大原則——獲取、提問、訪問、評估、應用、協助。

獲取，即醫生需要獲取足夠的資訊了解患者的擔憂。而患者希望得到答案的問題就在他們的故事裏。因此，在診斷的過程中，醫生可以在診療中增加合理的問題，以明確診斷，但是不應該忽視或貶低患者的敘事困境。而在制定治療方案時，醫生需要追蹤敘事線索，讓患者定義他們願意考慮的治療方法。要理解患者關注的敘事基礎，讓患者把故事講到該講的地方。

提問，即根據患者的擔憂，醫生同時進行敘事性和臨床性的思考，以提出適當的問題。醫生需要與患者合作，將患者的困境重新描述為臨床問題。但是需要注意的是，醫生往往關注的是以疾病為導向的替代指標，如糖尿病治療中糖化血紅蛋白往往用於評價糖尿病的治療效果。但對患者而言，他們關心的結局指標可能是病死率或生活品質，患者關注糖化血紅蛋白，也往往是醫生告訴他們這個指標的重要性。因此，醫生提問時應關注患者最關心的問題，最終，通過診斷性問題及治療性問題的格式化，進一步尋找證據以進行明確診斷或給患者提供合適的治療。

訪問，即醫生通過文獻檢索獲取與問題相關的資訊。獲取資訊雖然是一個獲取證據的過程，但是也有敘事方面的內容，如醫生通過傾聽患者的故事進入患者生活體驗的世界；醫生向患者解釋相關的臨床問題，患者進入醫生資訊來源的世界，從而形成醫患共同構建的敘事。

評估，即評估資訊的品質。醫生需要通過相關的評估工具，對診斷性及治療性問題的資訊來源進行品質評估，以助共同建構的敘事。在評估資訊品質時，也同樣存在敘事方面行為。當醫生描述醫學知識時，好像他們對“正確治療”的把握遠遠超過研究文獻所支援的。這種情況下患者往往會接受醫生的説法。或者，患者在診療後尋求不同專家的意見。而探求是什麼證據導致不同專家提出的不同建議，不僅可以使專家保持權威，也讓病人決定專家的建議是否適用於他們的生活。另外，醫生也需要考慮，他們是否相信證據的結論？如果他們不相信，為什麼要讓患者相信？當我們研究證據時就會意識到，研究者也會編故事。科學在産生證據的過程中有相當多的主觀性，因此，在醫療實踐中，不應當賦予科學過高的地位，而低估患者的故事。

應用，即將資訊應用於臨床。在診斷方面應注意，診斷是由醫生決定的，而不是檢查決定的，因此需要考慮檢查措施的敏感性和特異性。此外，檢查結果是陽性的不一定患病，檢查結果是陰性的不一定沒患病。在治療方面，不同研究報告的結局指標不同，有些是患者報告的結局，而更多的是疾病導向的結局，需要從中選擇與疾病最相關、患者最關心的結局指標。將資訊應用於臨床也同樣有敘事方面的內涵，因為基於證據作出臨床決策，會直接影響患者下一步的行動。在敘事術語中，這是轉折的時刻。將這些證據應用於臨床問題是一種伏筆，醫患共同建構的敘事由此出現。

協助，即協助患者進行決策。這是一個敘事和證據整合的過程。在診斷過程中，醫生將證據引入以關心為中心的護理，在敘事語境中嵌入數據，可使患者更容易理解證據是如何與他們的故事相關的。這將從患者的角度産生問題，並幫助醫生理解如何以一種對病人有意義的方式呈現資訊。在治療決策中，醫生將風險資訊傳遞給患者，向患者解釋不確定性，通過使用身體語言、風險敘事、討論治療方案的不確定性，使不確定性個人化。證據因此在敘事框架中得以位置化和語境化。

減少潛在的醫療資源和研究經費浪費

記者：可否介紹一下敘事醫學在中國目前的推廣傳播情況？具體到東直門醫院，是如何將其融入在醫院日常運作之中的？

商洪才：敘事醫學目前在國內越來越受到重視。國內一些有條件的醫院開展的舒緩醫學中心是實踐敘事醫學的一種很好的方式，但是受很多條件的限制，如多學科交叉人才的短缺、政策及效益等方面因素影響，發展相對緩慢。近幾年，一些醫學團體相繼成立敘事醫學分會，這將會在更廣的範圍內推廣應用敘事醫學。

2017年6月29日，北京中醫藥大學東直門醫院即召開了“敘事醫學與中醫平行病歷構建研討會”，中醫敘事醫學實踐就此拉開帷幕。此外，我們團隊也將敘事醫學與循證醫學結合起來應用到臨床研究的諸多環節，如醫患共建平行病歷、醫患共建臨床試驗方案設計、醫患共同決策模式構建、臨床研究核心結局指標集構建等，為敘事醫學的應用提供了一些範例。

記者：您認為敘事醫學的最大價值何在？應該如何進一步推廣？需要注意避免什麼樣的誤區？

商洪才：敘事醫學的最大價值在於減少潛在的醫療資源和研究經費浪費。在臨床實踐中應用敘事醫學，不僅能幫助患者選擇最佳的治療方案，對於一些經歷敘事困境的患者，可能僅僅通過敘事便能解決其問題，從而節省一些醫療資源。在臨床研究中應用敘事醫學，開展以患者為中心的研究，能在最大程度上確保研究結果是患者所關心的結果，而不是醫生認為對患者有益但可能會增加患者負擔的結果。

目前在國內要大力開展敘事醫學研究及實踐。國家藥品監督管理局藥品審評中心於2022年8月份發佈了3個以患者為中心的臨床試驗相關指導原則，向公眾徵求意見，這是對敘事醫學應用的支援。然而，實踐敘事醫學勢必會增加醫護的負擔，因此需要減少醫護人員非醫療性工作，並給予一定的激勵措施。

在應用敘事醫學的過程中，實踐者需要注意，敘事醫學不只是寫平行病歷，也不只是鼓勵和安慰患者、改善醫患關係，而是應該貫穿診療的始終，以患者能接受的方式，解決患者最關心的問題。（ 2023年01月31日 ）