想吃又怕胖的困擾 談神經性貪食症的識別與治療

想吃又怕胖的困擾

——談神經性貪食症的識別與治療

神經性貪食症是以反覆發作性的、不可控制的、衝動性的暴食，繼之採用自我誘吐、使用瀉劑或利尿劑、禁食、過度鍛鍊等方法避免體重增加為主要特徵的一組進食障礙。它不僅可能會導致嚴重的軀體問題，如電解質失衡及內分泌紊亂，而且也會帶來一些長期的心理和社會問題的風險，包括抑鬱、焦慮、物質濫用等。它不僅嚴重影響患者的生活品質，而且具有較高的自殺風險。

讓我們先來看一個真實案例：

劉同學是在母親的陪伴下就診的，

目前上大學三年級，身高160cm，體重55kg。因為她上高中時學習壓力大，體重飆升至70kg。上大學後，她被同班男同學嘲笑胖，想參加學校的社團活動被婉拒，為此感到難過，認為只有瘦才能被重視，下定決心開始減肥。

劉同學開始從一日三餐改成每天只吃一頓，如清水煮白菜加少許粗糧，不再吃零食和葷菜，每天堅持跑步。一開始體重下降明顯，一週內下降3kg，自覺身體輕盈，腦子反應變快，獲得同學們的誇讚，有成就感。由此，她堅定了減肥目標：理想體重為40kg。她經常關注食物搭配，詳細計算每日的卡路裏。飯後站立半個小時，堅持跑步爬樓梯。可後來出現便秘，有時幾天才一次大便，對此恐懼，擔心沒有排便，體重就不會下降，自行購買通便藥，即使拉肚子也每天照吃不誤。

當她的體重降至58kg時，進入瓶頸期，偶爾體重小幅度上升，感覺復胖，對體型不滿意，認為胳膊和腿粗，有小肚子，每天稱體重十余次，餐前飲用大量水，增加飽腹感，並加大運動強度。

劉同學因為長時間沒有好好吃飯，身體疲勞，高興不起來，記憶力下降明顯，學習時無法集中注意力。臨近期末考試，壓力大，某天突然崩潰，滿腦子都是食物，買了薯片、麵包、威化餅乾等很多零食，半個小時全吃進去，吃到撐為止。吃完後，負罪感明顯，感覺減肥都白費了。在廁所用勺子催吐，過程很難受，但吐完以後如釋重負，認為總算不會長胖了。

之後劉同學陷入了暴食和催吐的怪圈，一邊極力控制飲食，有時一天什麼都不吃，只喝水；一邊又間歇性暴食催吐，服用瀉藥，強迫自己運動。害怕室友發現自己的秘密，她緊張不安，不敢和同學一起吃飯，多獨處。心情越來越差，無法學習，腦子裏每天都是體重和食物，自責，認為自己很失敗，對不起家人。放寒假時被家人發現催吐，在母親的陪伴下來醫院就診。

面對精神科醫生的詢問，劉同學坦白自小偏胖，但家長總説胖一點身體好。高中時體重達到最高峰，當時大家關注的重點是學習，並沒有特別在意體型。進入大學後，發現自己是同宿舍最胖的女生，不能穿漂亮的裙子，同班的男生嘲笑自己體型，覺得自己只有瘦下去，才會受歡迎，所以下定決心減肥。一開始體重下降很快，心情變好，更有自信。但體重並沒有持續下降，稍微不注意還會上升，加上期末考試的壓力，報復性進食，吃完害怕長胖，才會催吐，吐完心情反而更差，之後反反覆復，無法跳出吃和吐的惡性迴圈，認為自己很失敗，只有成功瘦下來才會變美，體現自我價值。

從劉同學的故事裏我們可以發現有如下特點：

●　頻繁的暴食發作，常常在不愉快的心情下發生，進食量為正常人的數倍；患者暴食發作時進食速度很快；患者所食之物多為平時嚴格控制的“發胖”食物，有強烈的失控感，有掩飾暴食行為。

●　暴食之後為了防止體重增加，採用摳吐、過度運動、禁食、濫用瀉藥等方式，當食物被清除或消耗後，又産生暴食行為，繼而採取各種抵消行為，形成惡性迴圈。

●　即使體重在正常範圍內，仍然對自己的體型感到不滿意。

●　容易産生不良情緒，憤怒、焦慮不安、抑鬱、孤獨、衝動。對發胖有強烈的恐懼感，暴食時有強烈的失控感，誘吐後有愧疚感，自責，否定自己。

這些症狀其實是神經性貪食症的表現，患者常採取極端的措施以削弱所吃食物的“發胖”效應。此類患者以年輕女性為多見，發病多在青春期和成年初期，患者的體重正常或輕微超重。

主要臨床表現是反覆發作、不可控制地暴食，繼而採取防止增重的不適當的抵消行為，如禁食、過度運動、誘導嘔吐、濫用瀉藥、濫用利尿劑、濫用食物抑製劑、濫用代謝加速藥物等，這些行為與患者對自身體重和體型過度關注及不客觀的評價有關。

針對劉同學的實際情況，精神科醫生給予了詳細的解釋，幫助她重新評估和改變關於神經性貪食症的核心的歪曲認知、態度、動機、衝突及感受，鼓勵她主動配合參與治療，正確認識體重和健康的關係，盡可能減少和消除暴食及清除行為，恢復身體內環境的穩定。

針對目前的情緒問題，建議她在藥物治療之外，聯合心理治療。藥物一方面改善情緒，一方面抑制暴食。劉同學接受了建議，在門診堅持藥物治療合併心理治療。經過治療，劉同學暴食後的催吐次數逐漸減少，開始規律飲食，心情也逐漸平復，主動參加學校的集體活動，開始接受瘦不是衡量成功的唯一標準，不是瘦就會更受人喜歡，學習和生活就會一帆風順。

關於神經性貪食症的治療

通過這個案例，我們發現神經性貪食症是一種多因素的綜合性障礙，所以它的治療包括營養支援、藥物治療、心理治療及行為矯正治療等綜合治療。針對不同患者，需要制定個體化的治療方案。單純患有神經性貪食症的患者通常採用門診治療。若門診治療效果不明顯，且患者合併電解質紊亂、低鉀或伴強烈的自殺觀念和行為，將採用住院治療的方式。

治療方案如下：

●　改善軀體狀況

營養康復最主要的問題集中在對患者貪食及導瀉行為的管理，大部分貪食症患者體重正常，營養康復不是主要目的，減少暴食和清除行為是治療的根本目標。營養諮詢作為輔助手段，糾正電解質紊亂，建立規範的飲食計劃，減少食物限制，增加食物種類，鼓勵健康但並不過度的運動模式也是非常有用的。

●　藥物治療

當患者共患其他精神疾患時可考慮加用藥物治療，藥物可以用來減少紊亂的進食行為。許多抗抑鬱藥物可以減輕暴食和導瀉症狀，預防緩解期患者的復發。根據現有證據，5-羥色胺再攝取抑製劑是相對安全的。單用抗抑鬱藥物效果不理想時，可選用非典型抗精神病藥物合併治療患者的抑鬱、焦慮以及強迫症狀，但注意避免選用會增加體重的藥物。

●　心理治療

因為心理治療對於神經性貪食具有較優越的短期和長期療效，在軀體狀況較穩定的情況下，作為神經性貪食的首選心理治療，包括認知行為治療、人際關係治療、行為治療、家庭治療等。

心理干預的目標包括以下各項：減少或根除貪食、清除行為；改善與神經性貪食症有關的態度；減少食物的限制；增加食物的種類；鼓勵健康但並不過分的運動；治療與神經性貪食症有關的並發癥和臨床特徵；講明構成神經性貪食症行為問題的因素如發育問題、身份個性的形成、體型問題、與自尊有關的問題、性別和進取心困境、情緒調節、性別角色期待、家庭功能失調、應對方式等。

總之神經性貪食症的治療特點是治療方法的多樣性、治療手段的靈活性和治療目標的明確性。

除了對於疾病的治療，也不能忽視健康宣教的重要性。當今社會，大部分媒體都會宣傳以瘦為美，造成人們對於體重和體型方面的認知歪曲，很多時候把控制體重作為自律的表現，認為只有苗條才是成功的標誌。所以為了減少神經性貪食症的發生，有針對性地進行相關健康教育尤為重要。

通過普及營養學知識，進行心理健康教育，使個體學會接納自己，對自己的潛能有正確的評估，對自己的目標有合理的預期。不要讓暴食佔據了生活的全部，要培養廣泛的興趣愛好。建立積極的家庭互動，給予愛和自由，增進理解溝通。進行情緒的調整，學會與煩惱共處，合理表達情緒，積極看待事物的發生，嘗試去發現事物積極的一面。

我們需要健康的身體，而不是越瘦越好，不健康的瘦不光損害我們的身體，也會影響我們的情緒。但即使生病，也不要放棄希望，請積極尋求專科醫生的幫助，和家人一起共同面對困難。（易進/首都醫科大學附屬北京安貞醫院 中國網心理中國特約《心理與健康》雜誌供稿 網址：http://psy.china.com.cn/）