大咖談“心療” | 靈活又高效的短程心理治療

短程心理治療誕生於美國加州的心智研究所，該療法由上海市精神衛生中心臨床心理科主任陳玨于2018年首次引進中國。為使短程心理治療的踐行者們能更好地將理論運用於實踐，2020年，陳玨主任率領團隊翻譯了《困難案例的短程心理治療——改變無法改變的》一書。

短程心理治療的特點及運用領域

短程心理治療是一種針對來訪者主訴、以探索解決問題的方法為核心的心理療法，強調“改變”的必要。其治療週期短，療程一般為4～10次，治療師將問題限制在來訪者的訴求上，聚焦當下，幫助來訪者解決其訴求問題。其工作方式靈活，既可運用於個人，也可用於家庭。

短程心理治療和其他經典家庭治療模式不一樣，治療師不必會見整個家庭成員來産生變化，只需要和動機最強的那個人工作就已足夠，他（她）的改變一般會引發家庭互動系統的修正，從而推動整個家庭系統的改變。因此，短程心理治療可以是“一個人的家庭治療”。

短程心理治療不僅能有效處理日常生活中的問題（如婚姻、育兒、睡眠或進食問題，甚至恐懼和焦慮狀態等），對於一些嚴重的或困難的問題（如幻覺和妄想、酗酒、重度抑鬱、神經性厭食、強迫症等），在精神藥物治療基礎上結合短程心理治療也有一定的療效。

在理論上，他們認為“無論不想要的行為是什麼，令人生畏的或是嚴重的，都不過只是行為而已”，意味著嚴重的困難案例中的“行為”和日常生活中的“行為”同樣都是來訪者想要解決的訴求問題，都是可以運用短程心理治療方法加以改變的。

短程心理治療的示例

《困難案例的短程心理治療—改變無法改變的》是短程心理治療的經典案例集，這裡我們通過書中一個重度抑鬱的案例，來介紹短程心理治療是如何工作的。

案主是一位65歲的退休男性，正在接受住院治療，在本次住院前，曾有兩次住院的歷史，並曾經接受電抽搐治療。他的妻子因為擔心丈夫的情緒問題來尋求幫助。丈夫的抑鬱源於擔心自己沒有足夠的錢來維持生活，他擔心自己和家人會被趕出公寓，流落街頭。患者本人認為這種擔心是合理的，併為這種“潛在的危機”而情緒低落，還有其他典型的抑鬱症狀，並且有輕生的傾向，這樣能夠給家人留下足夠多的錢。妻子和女兒向其反覆保證不會有財務危機，並和他一起反覆計算，以期向其證明財務沒有問題，但仍然無濟於事。

傳統上，治療師會把患者作為工作的對象，前來求助的家人則會被當作疾病的“旁觀者”。但短程心理治療將求助動機最強的人作為“來訪者”，聚焦當下，幫助來訪者解決其訴求問題。其過程包括：澄清來訪者對現有問題的描述、其中的互動模式，來訪者嘗試無效的方法，180度的轉變等。

在第一次會談時，妻子和女兒一起來到治療室，展現出對患者的擔心。鋻於患者本人對於改變並沒有太強動機，但妻子和女兒、女婿期望改變現狀，因此治療師將患者的家人——妻子、女兒、女婿界定為這個個案的“來訪者“。並在接下來的會談中，和妻子或女兒、女婿連續會見了9次，每週一次，對於患者本人，僅會見了一次。之所以和患者本人會見次數遠少於其妻子和女兒女婿，是因為短程心理治療的理念是，來訪者是治療中更具戰略意義的人：是來訪者為改變情況做出了最大的努力，但他的努力可能在不經意間維持著他正在嘗試解決的問題。

治療師首先確定了來訪者的位置。

了解“來訪者”的位置，對於後續的干預是非常重要的。例如在本案中，來訪者的位置是悲觀的，認為患者“病得很重”，有嚴重的抑鬱症狀。治療師應採取和來訪者同樣悲觀，甚至更悲觀的位置。如果治療師採取樂觀的位置，認為患者“只是擔心財務問題”，則會讓來訪者認為治療師不了解其處境的嚴重性，繼而影響後續干預的配合度。

接下來治療師和來訪者討論了他們之前為解決問題而做出的努力，即：通過推理，向患者保證他們有足夠多

的錢，試圖説服患者他的擔心是不合理的，並鼓勵、敦促他去做一些事情。人們會做通常認為正確的事情（有邏輯的，現實的，正確的），即使它們無效或甚至使情況惡化，他們仍會堅持這麼做，因為這被普遍認為是正確的做法。那就是他們的參考框架，他們所認為的“現實”。

短程治療師認為，為了鼓勵人們偏離常規，不應簡單地告訴他們應該採取什麼不同的方法。如前所述，人們堅持自己的做法，因為他們認為這是唯一合理的事情，也是唯一正確的事情。僅僅提出一些截然不同的建議就是挑戰他們已有的認知。因此，短程治療師傾向於重構、調整新的思路，用一種讓人感覺愉快的方式來解釋，而不同於傳統療法中，“把現實呈現給來訪者”。

在這個個案中，治療師將問題重構為：患者並不願意搬家去別處，而他的妻子希望這樣做；患者為了不讓妻子不高興，所以默認了這種做法。妻子為了不讓患者不高興，所以會誇大加州的優點。而患者對加州並不滿意，他對自己也不滿意。治療師採用各種辦法讓來訪者放棄之前的做法——保證、鼓勵、敦促，轉而採取更為悲觀的位置：例如，贊同加州是很難適應的州，認為患者有權感到沮喪、消沉、抑鬱；不再敦促患者做一些事情，反而是阻撓他做一些事情（例如，你太累了，最好不要去散步了）……患者心裏某一部分可能會想要做一些事情，勸阻患者做這些事情，反而會增加他想要做的動力。

儘管患者的行為逐漸發生了改變（開始看書、出門等），來訪者還是更加關注尚未改變的部分，如：患者還是不願開車出門，他出院後不願意去見精神科醫生。在第九次治療中，治療師會見了患者和他的妻子（這也是唯一一次會見患者）。在這次治療中，患者明確提出希望賣掉汽車，並不再去看精神科醫生，但他發現兩個都很難做到，因為他的妻子反對。治療師將這些決定構建為患者重要的決定，他需要對這些決定堅定不移。而將妻子的反對重構為這是為了試探他執行決定的決心。重構後，患者對此的回應是：這些事情我説了算！ 

在後續3個月的隨訪中，來訪者反映患者好多了，但並沒有完全走出抑鬱的困境，但是他願意做一些事情，並出門散步、做志願者。在第1年的隨訪時，患者反映他每個月見一次精神科醫師，“感覺很好”，並在明確不願再駕駛後，賣掉了自己的汽車。和妻子一起在社區中心進行志願者工作，沒有新的問題出現，進展順利。

案例解析

在這個個案中，我們看到，短程治療不同於傳統治療的地方在於：

●　將動機最強的人界定為來訪者（妻子而非患者本人），和來訪者一起工作。傳統的心理治療通常和患者一起工作，但有些患者並沒有很強的改變動機，只是在家人或醫生的要求下參與治療，而動機更強的家人則隱藏在患者身後，有力使不出。面對這樣“困難的”患者，傳統的治療模式很難推動治療進程。和動機最強的人工作，更能夠推動系統進行改變。雖然來訪者不一定是患者本人，但來訪者應對患者的方式發生轉變，患者的回應方式也會相應地改變，從而逐漸改善臨床症狀，推動治療的進展。

●　主要的工作是改變來訪者既往嘗試解決問題的無效策略。當問題出現後，系統往往會想辦法應對，有時候應對有效，問題得到解決；有時候應對方式無效，反而維持、固化了問題。來訪者來尋求治療師的幫助，往往之前已經嘗試了一些應對方法，是無效的。從既往無效的策略入手，能取得事半功倍的效果。如本案中，妻子既往的無效策略是向患者保證沒有財務危機，在反覆的保證下，患者反而更加擔心，因為他認為妻子不理解他當前的處境。而治療的努力是讓她放棄這種保證，而認為“你的擔心是合理的”。在治療進展的過程中，因為患者病情的嚴重程度會讓家人感到擔憂，因此，需要確保來訪者在改變的每一步都感到自己處在合理而可靠的位置上，否則來訪者不會放心地採納治療師的建議，治療策略也難以施行。

短程心理治療憑藉它的聚焦、短程、靈活、實用、見效快等優勢，成為國際盛行的心理治療方法，在心理諮詢和心理治療實踐中廣受歡迎。當今，在我國社會飛速發展的背景下，各類心理問題也在快速滋生，快速的生活節奏需要有高效、靈活又能從根本上解決問題的心理療法，而短程心理治療恰是滿足上述條件的療法，這也是我們于2018年引進它的重要原因。

自引進以來，來自不同領域心理工作者的實踐表明，短程心理治療是適合中國文化和當前中國國情的一種心理療法。在我們的臨床實踐中，也發現該療法靈活、高效，尤其對一些棘手的問題，短程的處理方法能達到預期效果。

期待國內越來越多的心理工作者喜歡短程心理治療並靈活地來運用它，讓更多的來訪者和患者獲益。（陳玨　彭素芳/上海市精神衛生中心臨床心理科 中國網心理中國特約《心理與健康》雜誌供稿網址：http://psy.china.com.cn/ ）