醫保支付動態調整大突破 細讀“先頭部隊”福建模式

福建發佈醫保支付動態調整規則,備受關注的醫保支付標準及調整規則有望實現突破。

5月14日,福建省藥械聯合採購中心發佈《關於動態調整相關事項的通知》,提出福建省藥品聯合限價陽光采購將於2018年第三季度實行動態調整,原則是“總體穩定、個別調整”。

此後不足一個月,6月1日福建省藥械聯合採購中心就正式公佈了《福建省以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購動態調整規則》(下稱“動態調整規則”),明確“通過運用市場機制的方式對藥品聯合限價陽光采購進行動態調整”,自規則公佈之日起實施。動態調整分為日常調整和定期調整(表1)。

恰逢國家醫療保障局于5月31日正式掛牌,備受關注的醫保支付標準及調整規則有望實現突破。

全國進度

“超強買方”國家醫保局突破在即

雖然早在2015年國家發改委等7部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》(發改價格[2015]904號),明確提出“取消藥品政府定價,完善藥品採購機制,發揮醫保控費作用,藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”,“醫保基金支付的藥品,由醫保部門會同有關部門擬定醫保藥品支付標準制定的程式、依據、方法等規則,探索建立引導藥品價格合理形成的機制”,然而直至今日國家層面的藥品醫保支付標準政策仍未出臺。

2016年國家人社部在《基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(徵求意見稿)》中提出“支付標準要根據藥品實際市場交易價格、醫保基金和患者承受能力、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整,原則上每一至兩年調整一次”。

我國試點進行醫保支付標準改革的省市就調整方法也作出了相應的規定(表2),但多是參考省級招標價進行全國聯動,均沒有制定詳細的調整規則。直到6月1日,福建正式發佈醫保支付“動態調整規則”,標誌著該省藥品醫保支付結算價的調整機制已初步建立。

2018年5月31日,國家醫療保障局正式掛牌,集中了藥品價格管理、採購和支付職能的“超強買方”,將使“省集中招標-醫院採購使用-醫保報銷藥品”的格局發生變化。在以醫保觸動改革的背景下,政策環境逐漸成熟,備受關注的醫保支付標準有望突破“難産”。制定藥品醫保支付標準中的一個核心就是如何實現其科學地動態調整,以避免出現支付標準與實際市場交易價格滯後等不合理的問題,也是實現醫保支付標準對藥品價格和使用的引導作用的必然要求。

聚焦福建

細讀醫改“先頭部隊”福建模式

福建省藥品聯合限價陽光采購中對於藥品醫保支付結算價的調整機制已初步建立,通過“多元分類”“實時+定期”的方法實現動態調整,進一步發揮市場對藥品價格的調節作用,並滿足臨床治療用藥合理需求。儘管體系效果仍待評估,其“總體穩定、個別調整”的思路、逐步精細化管理的經驗對於全國藥品醫保支付標準改革提供了借鑒。

實踐中調整,逐步實現精細化管理

2017年2月福建省醫保辦發佈的《關於開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購工作的通知》(閩醫保辦〔2017〕16號),提出了動態調整的基本思路“目錄調整主要由省屬公立醫院承擔,以福建省第九標藥品採購目錄為基礎,結合醫療機構在用藥品和實際需要進行適當調整”,同時醫保支付結算價與最高銷售限價聯動,挂網價格與全國省級最低採購價聯動。

此後福建省醫保辦先後對多種藥物的最高銷售限價、醫保支付結算價及醫保限用範圍進行了調整,包括特殊患者用藥、抗感染藥物、抗腫瘤藥物、心血管系統藥物等。

可見,此次福建“動態調整規則”的出臺並非一日之功,而是建立在此前的聯採目錄、挂網規則、分組辦法等不斷完善的基礎上。儘管仍未形成一個系統完整的動態調整體系,起步階段的及時調整已積累了充分的實踐經驗。隨著一致性評價等其他改革聯動推進,醫保支付結算價的動態調整機制將逐步構建和實施。

分類管理,實時調整與分階段調整相結合

在我國醫藥市場藥品品質不一致、價格差異大的情況下,福建省藥品聯合限價陽光采購對藥品目錄的編制、挂網規則的制定都採用了“分類”的思想,創新性劃分了藥品的競爭屬性、治療屬性,並據此制定了最高銷售限價和醫保支付結算價,後續目錄和價格的調整也一脈相承。分類採取不同程度的干預和調整方法,平衡政府的強制力和企業的自主性。

2017年9月4日,福建省醫保辦調整了利伐沙班片的最高銷售限價,並將其醫保支付結算價計算比例由70%提高到100%。原因是拜耳對利伐沙班片三個挂網規格進行降價,在現有最高銷售限價基礎上降幅超過55%,落實了“依據談判藥品價格降幅調整確定醫保支付結算價”的規定,也體現了鼓勵企業自主降價的原則。

此外,“日常+定期”的動態調整規則初步構建了“實時+分階段”的管理模式,這需要建立詳細的醫保支付標準管理規則實現資訊持續更新,並在掌握市場動態後對不同藥品的目錄和價格進行階段性調整,以完善執行過程、優化政策結果。

“價低原則”與“臨床需求”兼顧

縱觀全球,德國、日本、台灣等地區在制定和調整藥品醫保支付標準時都將臨床需求、藥品品質等作為重要的考慮因素,包括創新藥品臨床療效的改善和創新性、非創新藥品的生物等效性和治療等效性、藥品的市場規模及份額等。

此次福建“動態調整規則”除了調動藥企降價的積極性,也強調按臨床所需、考慮藥品的實際供應情況,並給予通過仿製藥一致性評價品種一定的優待,體現了思路的轉變:不是“一味殺價”,而是將企業積極性、臨床實際需求、産業發展等多因素納入考量,逐步精細化的規則在醫保控費、管控藥品價格和引導合理使用等方面已顯示成效。

原標題:非一味殺價!調動企業降價積極性!一文看懂福建醫保支付動態調整思路

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