病人正在死去...

對於中老年人的頭暈,尤其是患有心腦血管慢性疾病的患者來説,是一件應該引起重視的症狀。

    

本文由“最後一支多巴胺"授權轉載



淩晨三點,我正趴在電腦前研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子!
一位50歲的女性患者獨自來到了急診室,雖然患者穿著厚厚的睡衣,但在冰冷的深秋依舊顯得有些瑟瑟發抖。
“醫生,我頭暈!”患者的主訴很簡單明瞭:兩個小時前起床小解後開始出現頭暈,休息後無緩解,於是在淩晨時分來到醫院。
聽見患者的描述後,我的腦海中第一時間想到了一個名詞:“排尿性暈厥”。
暈厥指的是因為各種原因導致患者出現的突發、短暫、可恢復的意識喪失,而頭暈常常指的是患者自身的不穩定感或者環境的旋轉。
這兩者之間有著本質的區別,暈厥自然要更加嚴重。
在臨床工作中,我們常常能夠遇見自稱為頭暈,實際上是暈厥的患者,而其中有很多排尿性暈厥的患者。
所以,我第一時間便想到了排尿性暈厥的可能,但排尿性暈厥似乎更多見於中老年男性。
患者很快便否定了我的答案,她説:“我就是頭暈,感覺自己有些東倒西歪,幾分鐘後就好了。我沒有倒在地上,也沒有眼前發黑,整個過程我自己都知道。”
看來患者並不是暈厥,而只是頭暈或者眩暈。
那麼,當你面對一位50歲,有高血壓病12年,有慢性支氣管炎8年的女性以頭暈2小時為主訴的患者時,該怎麼辦呢?
首先,患者的病史很簡單:除了大約有12年的高血壓和8年的慢性支氣管炎病史之外,平日裏並沒有其他疾病。而頭暈這種症狀在往年也曾出現過數次。同時,患者近期並沒有任何服藥情況。
其次,體格檢查也並沒有發現任何明顯異常。血壓、心率、呼吸、脈搏均在正常範圍之內。重點是:兩瞳孔查體、兩肺查體、心臟查體、神經系統查體均沒有明顯異常。
難道真的只是如患者自己所説的:就是頭暈病發了?
"你的家人呢,怎麼只有你一個人?”
“兒子在外地上大學,老公在值夜班。”
看著精神萎靡的患者,我的內心有一種隱隱不安的感覺在悸動著。
雖然心臟聽診並沒有明顯問題,雖然患者沒有胸悶、胸痛、心悸的症狀,但保不準會有某些陣發性的心律失常,甚至心肌梗死呢?
雖然患者只是有些頭暈,並沒有明顯頭痛、嘔吐、血壓升高等表現,但保不準會有某些部位的出血呢?
“白天的時候,還有一陣子心慌”患者捂著胸口説道。
聽完患者的描述後,我特意放長了心臟聽診的時間,卻並沒有發現明顯的心律失常。
在急診醫生的工作日常中,會經常出現以各種奇特症狀為主要臨床表現的心腦血管疾病患者。
所以,對於這位患者,雖然體格檢查並無大礙,但無論如何應該先完善心電圖,繼而完善頭顱CT檢查。
心電圖有似乎除了些T波低平之外,並沒有明顯的ST段抬高或壓低,也沒有QT間期的延長,更加沒有節律的改變。
之後又完善了頭顱CT,並沒有發現明顯的出血性疾病和佔位性疾病。
“既然沒有問題,那我就回去了?”
“你確定現在沒有不舒服了嗎?觀察一會再回去吧。”
患者堅持要求離開:“現在好多了,明天還要上班呢,快四點鐘了,而且家裏也沒有人。”
“那好吧,如果有任何不舒服你儘快來醫院。”
雖然沒有做任何處理,患者頭暈的症狀便完全緩解了,患者的生命體徵均在正常範圍之內,而且心電圖和頭顱CT檢查沒有異常。
“説不定導致患者自己覺得頭暈不適的原因就是一過性的體位性低血壓呢?”在患者離開後,我在心中這樣安慰著自己。
事情的真相永遠不會如此簡單,我和患者都不知道此刻自己的一隻腳已經踏進了鬼門關!
患者的病情在風平浪靜的表面現象之下卻暗潮涌動著,甚至我並不知道患者正在慢慢死去!
大約五分鐘後,患者去而復還!
“你怎麼又回來了,哪不舒服嗎?”
“剛才又發生了幾秒鐘的頭暈,我忘記告訴你了,四天前我氣管炎發了曾經輸液治療過兩天!
來不及多想,我趕快將患者帶進了搶救室,因為我要第一時間再次完善心電圖等檢查。
果然,此刻心電圖讓我大吃一驚:室性心動過速!
導致患者頭暈的根本原因根本不是體位性低血壓,排尿性暈厥更加是瞎扯淡,罪魁禍首是凶險的室性心動過速!
為什麼在體格檢查的時候沒有發現異常?
因為患者的室性心動過速是陣發性的,持續時間不過數秒鐘,體格檢查和第一次做心電圖的時候剛好並沒有發作。
雖然第一次的心電圖並沒有明顯異常,但是低平的T波已經在隱約的暗示著一場搶救的到來!室性心動過速是由心室異位激動引起的心動過速,會突然開始,也會突然停止,一般頻率在150次/分到250次/分之間。
部分類型的室性心動過速有發展為室顫的可能,不僅會導致患者出現反覆暈厥,甚至可能會導致心跳呼吸驟停。
能夠導致室性心動過速的原因有很多,常見的有:冠心病、心肌病、心臟瓣膜病、藥物中毒、電解質紊亂、QT間期延長綜合徵等等
雖然同樣是室性心動過速,但是每一個病人的臨床症狀是不一樣的,這主要取決於心室率、持續時間、病人的基礎狀態等等。

如果是非持續性室性心動過速,患者甚至可以沒有明顯症狀;如果是持續性室性心動過速,患者有可能會出現胸悶、胸痛、心悸、黑曚、頭暈、暈厥等症狀。

那麼,導致這位50歲女性患者出現室性心動過速的原因又是什麼呢?

患者已經50歲,患有高血壓病12年,難保不會有冠心病,甚至這一次有沒有罹患急性心肌梗死尚且不能完全排除!
患者有慢性支氣管炎病史,四天前曾在外院輸液治療,而藥物正是XX沙星,而這種藥物可能會因為延長QT間期而誘發室性心動過速!
因為患者此刻並沒有出現血流動力學障礙,除了自訴有些頭暈不適之外,並沒有任何胸悶、胸痛等表現,所以暫且不考慮予以電復律。
在利多卡因、艾司洛爾的抗心律失常作用下,在補充了鉀離子和鎂離子之後,患者的心率和心律終於短暫的恢復了正常。
事實上,對於室性心動過速的患者來説,儘快明確原發病非常重要,甚至要比室性心動過速本身還要重要。
因為對於一些特發性室性心動過速患者來説,如果心臟本身沒有結構性問題,很少會發展成室顫和猝死。但是,對於某些本身便存在心臟結構問題的患者來説,很有可能會惡化。
也就是説,患者的這種風險是由其早已存在的心臟病變引起的,而不是由室性心動過速引起的。
後來,這位50歲的患者被收住進了病房,經過一系列的檢查,並沒有發現明顯的心臟器質性問題。


也就是説,導致患者出現室性心動過速的根本原因便是低鉀血症,雖然只是3.0mmol/l的輕度缺鉀。至於患者曾經使用過的XX沙星有沒有誘發患者發生室性心動過速,也只能用給它打上嫌疑犯的標誌了!
雖然患者已經康復出院,但是這起病例已經讓我後怕不已!
因為當時我被事情的表面現象所迷惑,因為我對自己的輕敵而渾然不覺,因為我還在被患者沒有大礙的表像蒙在鼓裏。
試想,如果患者在回家的路上暈厥倒地該怎麼辦?
試想,如果患者在回家後突發猝死該怎麼辦?
如果發生這種不幸的話,毀滅的不僅是患者本身,而是一個家庭,甚至還包括醫者。
有人説
醫者挽救的不只是一個病人,而是一個家庭和這個家庭對生活的希望。
而我卻從來不這麼認為,每當搶救成功之時,讓我欣慰的不僅是患者的康復,更是對自己的救贖:患者暫時安全了,醫者便同樣暫時安全了。
我為什麼這一次的提起這起大約發生在三年前的病例,因為歷史總是有著驚人相似的一幕!
幾天前,在急診搶救室裏,我再一次遇見了一位類似的病人!
患者是一位老年男性,既往有高血壓、高血壓、腦梗死、慢性支氣管炎病史。
一週前,患者因為慢性支氣管炎在外院輸液治療,治療後咳嗽好轉,但出現了間斷的胸悶不適。
四天前,患者深夜如廁之時發生頭暈,險些跌倒在地。
前往醫院後,醫生發現心電圖、頭顱CT均沒有明顯問題,患者生命體徵穩定,於是讓患者回家休息。
翌日,患者繼續前往醫院輸液治療慢性支氣管炎。
在輸液途中突發頻繁心悸、胸悶不適,此時,心電圖診斷為室性心動過速。
為進一步治療,患者被從當地醫院轉診過來。
不同的是,這位老年男性患者出現室性心動過速的原因不只是存在電解質紊亂,還存在明顯的心力衰竭和心臟結構性病變,病情要嚴重的多,也要複雜的多。
事實上,類似這樣的情況在生活中經常發生,只不過有一些病人能夠被及時診斷救治,而有一些病人則很快便遠走天國了。
我想這便是我們常常看見的那些新聞的原因之一:“無德醫生,輸液治死人!”。
最後,多巴胺想説的是:
1、對於中老年人的頭暈,尤其是患有心腦血管慢性疾病的患者來説,是一件應該引起重視的症狀。不要總是拿腦梗死、頸椎病、高血壓這些理由來安慰自己。
2、沒有症狀不代表沒有疾病,沒有不適不代表沒有問題。頭暈不一定是頭的問題,極其可能是心臟問題。
3、疾病本身有發展的過程,醫學本身尚在不斷完善之中。面對疾病,醫者如同身處十面埋伏之中,不僅要面對病魔的威脅,還要面對諸多社會因素的威脅。面對疾病,患者本身如同身處十面埋伏之中,他們會輕視自己的症狀,他們會無意間遺漏自己的病史資訊,甚至會刻意向醫生隱瞞病史。
4、對於那些高度懷疑存在心律失常或者心臟病變的患者,一定要注意監護,一定不要草草做完心電圖了事,一定要不要急著按下心電圖機上的列印鍵。多問幾句、多説幾句、多等幾秒總歸是沒有錯誤的。


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