失眠和焦慮“共病治療”時可以不用藥？神經調控治療取得進展

神經調控技術這種不用吃藥的治療手段，在失眠和焦慮“共病治療”時療效如何？當這種非藥物治療手段從臨床試驗走向臨床應用階段，患者治療花費幾何，又是否進入了醫保範疇？

近一年以來，失眠障礙已成為全國多地神經內科接診量上升最顯著的疾病之一。當臨床醫生打開常備治療工具箱時發現，過去常用於帕金森、抑鬱、焦慮等疾病治療的非侵入式電磁刺激技術同樣適用於失眠干預，而這種神經調控手段正因為相關醫療服務價格逐漸明晰，吸引了更多醫院和大“PI”（臨床試驗主要研究者）們的興趣。

不過，在近期召開的北京神經科學學會學術年會期間，多名接受第一財經採訪臨床專家和學者提出，失眠障礙與抑鬱、焦慮等精神心理疾病共病問題，為神經調控技術在該領域應用提供了更多可能性，但也對患者精準治療和干預效果評估帶來挑戰。與此同時，雖然醫療機構開設睡眠障礙門診和組建神經調控中心已蔚然成風，但該技術在失眠障礙領域的應用推廣仍需攻克多學科融合、藥物心理物理整合治療協同、醫療服務和設備價格可及性、醫保覆蓋等諸多堵點。

失眠和焦慮“共病治療”可以不用藥？

“失眠”之所以難治，在某種程度上是因為它在臨床上通常並非一種獨立的疾病狀態。中華醫學會發佈的《中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識》（下稱“共識”）顯示，40%~92%的失眠症狀由精神疾病引發，70%以上的抑鬱障礙患者和20%以上的焦慮障礙患者伴有失眠症狀。失眠也是焦慮發作的獨立危險因素。

“失眠和焦慮、抑鬱常常共存並相互影響，形成惡性迴圈。失眠可能加重情緒問題，而情緒問題又可能進一步干擾睡眠，這也是醫生常會選擇具有鎮靜催眠作用的抗抑鬱藥物的重要原因。”首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師、心身與睡眠疾病專科主任王紅星告訴第一財經。

但失眠患者長期使用抗抑鬱藥物確實可能存在一些問題：首先是耐受性和依賴性隱患，一些藥物可能需要不斷增加劑量才能維持效果；其次是戒斷症狀，患者突然停藥可能導致失眠反彈和其他不適；此外還有殘留效應問題，患者睡前用藥行為可能影響次日的認知功能和警覺性。

在此背景下，醫學界開始將視線投向非藥物治療領域。其中，近年來在神經科學領域發展最快的技術之一——神經調控技術，最受矚目。

根據中國醫師協會神經調控專委會去年年底公開的數據，全國已經建設700余家神經調控中心。這些神經調控中心通常以功能影像、電生理評估和近紅外光譜成像等為基礎，聚焦重復經顱磁刺激（rTMS）、迷走神經刺激(VNS)、光療等神經調控治療。第一財經了解到，目前，前述神經調控治療手段在失眠適應症的拓展上均陸續取得研究性進展。

今年，國家衛健委將睡眠健康納入年度重點關注範疇。政策推動下，多省市基於當地的神經調控中心進一步加大了神經內科在睡眠干預領域的研究力度。

“比如，rTMS最初主要用於癲癇、焦慮症、帕金森病等疾病，但當採取不同的參數和治療靶點後，我們發現該技術同樣適用於慢性失眠治療。針對失眠，臨床上通常選擇針對睡眠-覺醒調節腦區進行刺激，如前額葉皮層等區域。”王紅星説。

此外，相較于傳統藥物治療，非侵入式神經調控治療無創安全，且療程較短。

“神經調控的優勢在於靶點明確、精準，可以靶向地調控特定腦區功能，且具有無創安全、刺激參數可量化的優勢。”岐黃學者、中國中醫科學院首席研究員榮培晶告訴第一財經。

在治療時間方面，王紅星表示，神經調控治療是每日或隔日到醫院，每次40分鐘左右，4~6周可完成；而藥物則需每日口服，療程通常更長。不過客觀説來，神經調控作為一種物理治療方式，對於不同個體存在療效差異，目前臨床上更多將其作為一種補充治療手段。在此背景下，將神經調控與藥物干預、針灸治療和失眠認知行為療法（CBT-I）等相結合，開展聯合治療研究的醫院正逐漸增多。

“比如，近年來，針灸與神經調控結合用於睡眠干預取得臨床突破，比如經皮耳穴迷走神經刺激（taVNS）可以通過調節默認模式網路和視覺皮層，改善失眠症患者的過度覺醒、改善患者睡眠結構以及夜間自主神經功能。”榮培晶説。

根據前述共識，對於失眠共病患者，應本著失眠與抑鬱、焦慮同時治療的原則，首選認知行為療法（CBT-I）。在前述非藥物治療方式的基礎上可以使用藥物治療。對於藥物治療不佳、無效或者在必要條件下，可以應用或聯合使用物理治療。

“共病同治”，療效如何評估？

但失眠與抑鬱、焦慮的共病情況也讓神經調控技術的應用推廣，顯示出機遇與挑戰並存。

一些受訪臨床專家認為，根據多項臨床試驗的研究結果，通過神經調控技術，“共病”患者在失眠障礙改善的同時，抑鬱症狀也出現一定程度的好轉。

北京師範大學心理學部博士生導師徐鵬飛長期從事情緒與情緒障礙的腦認知研究。他對第一財經表示，一方面，“高共病”現象讓臨床醫生難以精準識別患者是單純出現了睡眠障礙，還是因為焦慮、抑鬱而誘發失眠這一繼發病症。如果患者診斷不當，神經調控專家在判斷該患者是否適合使用神經調控技術以及相關刺激參數和靶點如何選擇時，也會出現偏差；另一方面，在神經調控干預效果評估中，失眠障礙患者往往同樣應用的是焦慮、抑鬱的測評量表。在此背景下，患者如若出現症狀改善，是否是因為神經調控直接影響了造成失眠問題的腦區？這需要進一步厘清。

不過，徐鵬飛同時認為，近年來，有關失眠障礙的致病機制研究和特異性生物標誌物研究逐漸增多，這些假説為治療靶點的選擇提供了借鑒。此外，伴隨神經影像學技術、多導睡眠監測（PSG）及其他電生理指標監測等技術的成熟和推廣，失眠神經調控技術的治療效果評估也有了更多的客觀依據。

王紅星也提到，對於失眠障礙，量表評估提供了主觀睡眠品質的重要資訊，而客觀檢查手段如多導睡眠監測（PSG）可以提供睡眠結構的客觀數據。在某些情況下，臨床上還會使用神經影像學技術來探索失眠患者的大腦功能和結構變化，為失眠診斷和干預效果評估提供更為全面的依據。

日前，國家醫保局發佈《神經系統類醫療服務價格項目立項指南（試行）》，涉及睡眠治療中的電生理指標監測等。“這意味著神經調控相關技術已逐步納入醫療服務價格體系，未來相關醫保報銷將有據可依，失眠神經調控技術有望進一步落地推廣。”王紅星説。

臨床推廣的堵點

在王紅星看來，醫生和設備資源稀缺、患者知曉和接受度不高以及治療費用高企，依然掣肘神經調控技術在失眠治療領域的應用。

近年來，神經調控技術的臨床研究不斷取得突破性進展，也有越來越多公立醫院開始加大神經調控領域研究。但進入臨床應用層面，王紅星提到，目前全國神經調控治療專科門診的開設還處於起步階段，只有少數大型醫療中心設立了專門的門診。

“一個成熟的神經調控治療專科門診，首先需要整合神經內科、精神心理科、康復科等專業資源；其次是根據患者具體情況制定個體化的神經調控方案；此外還需要將科研與臨床結合，讓最新研究成果快速轉化為臨床治療方法。這些能力的積累均非一日之功。”王紅星説。

睡眠門診能力建設以及睡眠門診與神經調控技術的銜接，也還有優化空間。根據國家衛健委發佈的《關於實施2025年衛生健康系統為民服務實事項目的通知》，今年每個地市至少有一家醫院提供心理門診、睡眠門診服務。目前全國各地有相當比例的三級公立醫院均已開設睡眠門診。

但第一財經了解到，這些睡眠門診往往依託于醫院原有的神經內科、精神心理科或中醫科，不同專科對於同一睡眠問題的診斷方式和治療干預手段可能不盡相同。此外，患者在第一次就診時通常不會直接接觸到神經調控領域醫生，其他科室醫生對於神經調控技術的認知度也不高，難以判斷哪些患者適合導診至神經調控專科。

“睡眠醫學作為涉及軀體-情感多學科交叉的新型學科還處在起步階段，多學科之間的協作機制還有待完善，建議組建多學科聯合的診療團隊與病例討論機制，推動多學科、中西醫診斷和療效評估等方面的標準協同，並儘快彌補跨領域、複合型人才的空缺。”榮培晶説。

部分患者對於非藥物治療失眠障礙仍存有疑慮。王紅星舉例説，一些患者可能對神經調節技術的療效持久性有懷疑。但事實上，儘管神經調控技術的效果通常是可逆的，但這並不意味著療效一定不持久。通過多次刺激，患者可能産生累積效應和長期可塑性變化，從而維持較長時間的效果。

王紅星坦言，這些疑慮的解除仍待更多真實世界證據的積累。

費用問題的解決也難一蹴而就。王紅星表示，在供給側，儘管目前國産醫療設備基本能滿足臨床需求，但全套醫療器械的購買成本仍限制了該技術在院端推廣，“通常來説，醫院如要配置TMS（經顱磁刺激）、tDCS（經顱直流電刺激）、多導睡眠監測、導航定位系統等設備，一次性設備投入約800萬~1500萬元；若再配置高端科研型7T MRI（7T磁共振）、腦磁圖等科研平臺，整體投入則更高。”

建設“完備的神經調控治療中心”，短期內的“投入産出比”也不容樂觀。根據公開資料，某省精神衛生中心新建院區總投資中，明確列出“神經調控與物理治療設備”預算200萬元/套。如果按1000人次/年、200元/次收費測算，年收入約20萬元。

在需求側，目前神經調控治療的收費情況因地區和醫院而異，還沒有統一的收費標準和醫保報銷政策。

王紅星介紹説，以無痛、非侵入的經顱磁刺激（rTMS）或經顱直流電刺激（tDCS）為例，干預失眠障礙的常規方案是20~30次為一療程、4~6周完成，每週5次左右。前者收費為90元/次，全療程1800~2700元；後者收費為70元/次，全療程1400~2100元；與常用非苯二氮卓類或褪黑素受體激動劑藥物治療相比，首療程費用接近。

迄今為止，大多數地區的神經調控治療仍需自費，這在一定程度上限制了這一技術的推廣應用。

“我們希望隨著《神經系統類醫療服務價格項目立項指南（試行）》指南發佈，各地醫保部門能夠加快神經調控治療項目的定價和醫保報銷進程；與此同時，加強國産設備研發攻關，推動失眠神經調控技術基礎和研究攻關，提升治療效果，並持續加強專業人才培養，以降低醫院使用和推廣神經調控技術的門檻，推動更多患者從創新技術中獲益。”王紅星説。(第一財經)