廣東職工和城鄉居民大病保險將合併 最高限額擬提高

　　近日，廣東省人社廳就《廣東省完善城鄉大病保險的實施意見(徵求意見稿)》(下稱徵求意見稿)對外徵求意見，在大病保險制度上有較大調整，職工和城鄉居民大病保險將整合，統一籌資標準、待遇水準。此外，徵求意見稿還提高了大病保險的報銷上限，並明確困難群體不設支付上限。以廣州為例，按現行政策計算，廣州的職工醫保的重大疾病醫療補助限額為222732元，而城鄉居民大病保險最高限額為18萬元。若按照徵求意見稿計算，職工和城鄉居民的大病保險最高支付限額均將提高到296976元以上。

　　《實施意見》擬從2016年7月1日起施行。本報記者昨日進一步了解到，職工醫保和城鄉居民醫保也將整合，目前正在做費用測算。文/廣州日報記者何穎思

　　未來基本醫保城鄉一體化

　　徵求意見稿擬規定，到2016年底前，廣東省各地進一步調整完善大病保險制度。到2017年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，保障水準向困難群體傾斜，有效防止發生家庭災難性醫療支出，全民醫療保障的公平性得到顯著提升。

　　徵求意見稿明確，將結合基本醫療保險城鄉一體化改革的推進，探索機制創新，整合職工和城鄉居民大病保險政策，統一籌資標準、待遇水準、招標承辦、服務管理和資訊系統，發揮大數法則，提高保障效能。

　　記者昨日從廣東省人社廳有關負責人處了解到，將來目標是基本醫療保險城鄉一體化，也就是職工醫保和城鄉居民醫保也將整合。“目前還在做費用測算，要報省政府批准，沒有時間表。”該人士表示，能否建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度，還要看職工醫保和城鄉居民醫保的整合情況，時間難以確定，因此徵求意見稿相關條文可能要修改。

　　國家也提出了要合併醫療保險和生育保險，對此，該負責人就表示，在廣東是先將醫療保險與生育保險合併還是先合併職工醫保和城鄉居民醫保，要看兩者的進展，如果醫療保險和生育保險的合併在兩個醫保合併之前，就先合併醫保和生育，否則先合併兩個醫保。

　　住院門特高額費用也可補

　　此次發佈的徵求意見稿已經不再區分職工還是城鄉居民，擬規定大病保險的保障對象為參加基本醫療保險的全體職工、城鄉居民(以下簡稱參保人)。

　　另外，根據政策，大病保險是針對參保人住院和門特發生的高額醫療費用，(下轉A6版)

　　大病醫保政策4大變化

　　變化1 報銷上限提高

　　徵求意見稿擬規定，籌資標準原則上為基本醫療保險基金收入的5%左右，並隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。大病保險與基本醫療保險統籌層次一致，實行市級統籌。

　　大病保險起付標準根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過各統籌地區上年度城鄉居民每人平均可支配收入合理確定，不得高於當地上年度城鎮居民每人平均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低於各統籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。

　　也就是説，大病保險的年度報銷上限擬提高。目前大病醫保是市級統籌，起付線和最高支付限額由各地市確定。以廣州為例，現行政策是，一個醫保年度內職工醫保的最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。城鄉居民的最高限額為定額12萬元(連續參保2~5年的增加至15萬元，連續參保5年以上的增加至18萬元)。

　　2014年廣州在崗職工月平均工資為6187元，也就是説按現行政策計算，廣州的職工醫保的重大疾病醫療補助限額為222732元，而城鄉居民大病保險最高限額為18萬元。若按照徵求意見稿計算，職工和城鄉居民的大病保險最高支付限額均將提高到296976元以上。

　　變化2困難群眾不設支付上限

　　徵求意見稿擬規定，對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策，大病保險起付標準降低50%，適當提高支付比例，不設年度最高支付限額。向困難人員傾斜，將有效防範和緩解因病致貧、因病返貧問題。

　　前述有關負責人表示，據測算全省困難群體佔整體參保人的1%左右，因此相信起付標準降低和不設最高支付限額對醫保基金的壓力不大。

　　變化3完善分段支付機制

　　徵求意見稿明確，建立完善分段支付機制，按醫療費用高低分段設置大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高，支付比例不低於50%。

　　現行辦法中，廣州市的城鄉居民大病保險已實行了分段支付，參保人員住院或門特發生的基本醫療費用中，屬於城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%；全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

　　變化4推動醫療費用“一站式”結算

　　徵求意見稿擬推動基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助資訊系統的對接，實現人員資訊、就醫資訊和醫療費用資訊的共用，實行基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助“一站式”直接結算，確保群眾方便、及時享受各項醫療保障待遇，減輕墊付壓力。

　　此外，徵求意見稿還明確加強醫療保障各項制度的銜接，完善以基本醫療保險為主，大病保險和補充醫療保險為輔，城鄉醫療救助和疾病應急救助保底的多層次醫療保險體系，形成保障合力，共同發揮托底保障功能。

　　對經大病保險支付後自負費用仍有困難的參保人，民政等部門要及時落實相關救助政策。鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發展慈善救助事業。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險産品，滿足群眾多樣化的健康需求。

　　(緊接A1版)也即是説，超過了基本醫療保險支付額度後，超過部分還可以用大病保險來按規定比例支付。徵求意見稿擬規定，參保人住院和特定病種門診發生高額醫療費用，經基本醫療保險按規定支付後，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償，合規醫療費用具體範圍由省統一確定。

　　保險公司違規將進“黑名單”

　　根據徵求意見稿，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅(按營改增政策，將改為免征增值稅)，免征保險業務監管費；按國家規定試行免征保險保障金。商業保險機構及其人員在經辦工作中知悉的參保人個人資訊，不得用於除經辦大病保險以外的用途。

　　此外，還計劃建立大病保險承辦黑名單制度。對於商業保險機構在大病保險招投標過程中惡性競爭，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出，違反監管部門規定受重大處罰等行為，由社會保險經辦機構解除合同，三年內不得承辦本統籌地區社會保險業務。

　　商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水準、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。