醫療“兜底網”織得怎麼樣了？－－2015年醫保改革追蹤

　　2015年的醫保改革被專家稱為是“政策疊加效應放大、保障水準提升”之年。漸進性的醫保改革令百姓獲得感明顯增強。

　　醫保領域的一些焦點問題在這一年發生了哪些變化？“新華視點”記者進行了追蹤。

　　【焦點一】大病保險：引入市場降低大病支出

　　因病返貧曾是不少家庭遭遇的悲劇。為解決基本醫療保障體系面對重大疾病治療時保障水準相對較低的問題，2015年，全國城鄉居民大病保險實現了全覆蓋，平均報銷比例上升10至15個百分點。

　　為了在有限條件下全面提升保障水準，吉林、黑龍江、廣東、海南等省市紛紛引入了商業保險公司建立大病保險的補充醫療保險制度，群眾不需額外繳費，而是從醫保基金中劃出一部分委託市場建立補充醫療保險制度，以“基本＋大病”的兩段式保險疊加，緩解了因病致貧、返貧問題。

　　吉林省安圖縣福興村村民劉祥義因突發腦出血被送進安圖縣人民醫院。“命是保住了，收費清單卻像另一道催命符，我一度覺得生活沒指望了。但沒想住院時一分錢沒交，出院總共也只交了5000多元，大部分都是醫保給報銷了。”劉祥義的妻子李秀傑説。

　　大病保險是對患者基本醫療報銷後再進行“二次報銷”，劉祥義醫療費報銷比例近85%。目前，城鄉居民大病保險試點已擴大到所有省份。而截至2014年底，有16家保險公司在27個省份承辦大病保險，覆蓋約7億人口，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10到15個百分點，患者就醫負擔進一步減輕，醫保制度的保障效應進一步放大。

　　國務院醫改領導小組專家諮詢委員會成員、北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立説，大病保險不需群眾多掏錢卻得到了更多的保障，有效緩解大病對群眾造成的毀滅性衝擊。但眼下，大病保險支出不斷增加，保費也在攀升，這個費用是該繼續由醫保基金承擔還是向投保的群眾徵收部分費用，還是開闢新的籌資渠道，如福利彩票等，都是大病保險普及中亟待解決的主要問題。

　　【焦點二】異地就醫結算：醫保“跟人走”的便捷網路建成

　　異地就醫報銷難是醫保領域長期存在的頑疾。今年，全國31個省區市都已支援異地就醫結算。其中，有22個省區市基本實現全省內異地就醫直接結算，其他省份的系統對接工作正在加速推進，為2016年建成全國異地就醫結算平臺打下了堅實基礎。

　　吉林和浙江省專門成立了“全省異地就醫即時結算平臺”，各定點單位和省級平臺互聯互通，參保人員可在全省範圍內異地就醫，醫療費用均可即時結算。這解決了以往轉診轉院就醫難、個人先墊付後報銷等問題。

　　在社會逐步邁入老齡化以及人口流動的雙向疊加下，跨省異地安置退休人員的就醫需求越來越突出，對異地就醫結算服務要求迫切。華中科技大學醫藥衛生管理學院方鵬騫教授認為，異地就醫結算網路的逐步健全，提高了報銷和結算的效率，一定程度上解決了醫保長期存在的“山頭林立”問題，突破了影響醫保資金公平、高效使用的藩籬。

　　【焦點三】城鄉統籌：廣大農民醫療福利明顯增多

　　深入推進醫保城鄉統籌，目的是進一步消除城鄉差距，使醫保服務實現均等化。醫保城鄉一體化對廣大農民而言意味著更多實惠：藥品目錄更廣，報銷比例更高，就醫選擇面更廣。

　　今年4月，國務院在年度醫改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉居民基本醫療保險管理體制改革方案和試點實施意見整合城鄉醫保制度”。

　　很多地方都對城鄉統籌進行了探索。如上海市自2016年元旦起，將破除城鄉戶籍限制，統一城鄉居民醫保制度。城鄉一體化使城鄉居民醫保待遇得到進一步提高，尤其是農村居民獲益更多。如農村居民住院費用不再設最高支付限額。原來新農合住院費用一旦超過12萬元，就不能再結算醫藥費了，城鄉醫保統籌後，超過12萬元的住院費用還可以按照規定比例結算。同時，農村居民在各級醫院住院，醫保基金的支付比例有所提高，特別是在三級醫院住院，支付比例比原來提高10%至20%。

　　目前，廣東深圳、東莞、中山等市更是將職工醫保、居民醫保和新農合“三張網”整合為“一張網”，構建起不論城鄉戶籍、不論有無職業、全市一體化的醫療保險體系。

　　【焦點四】基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

　　隨著人口老齡化加劇、心腦血管疾病及惡性腫瘤等重大疾病發生率增高，納入醫保支付範疇的醫療新技術、新藥械越來越普及，城鄉醫保統籌正在擴大，這些因素導致醫療費用攀升，醫保基金的支出也水漲船高，社會對醫保基金的擔憂日漲。

　　財政部、人力資源社會保障部和國家衛生計生委11月16日公佈的關於2014年全國社會保險基金決算的説明顯示，由城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金組成的居民基本醫療保險基金，2014年收入4477億元，增長14%；支出4243億元，比上年增加555億元，增長15%。本年收支結余234億元。基金支出增幅大於收入增幅。

　　但是，在一些地方，城鄉居民醫保基金存在問題並不是“狼來了”。廣州市2009年度至2011年度，城鄉居民醫保基金缺口累計約為2.7億元。為了基金可持續運轉，這近3億元資金缺口全部由政府財政兜底。廣州市自2013年起調高個人繳費和政府補助標準；2014年，廣州市將職工醫保的最低繳費年限由10年調高至15年。

　　為了保證統籌資金整體安全，吉林省目前對醫保資金進行總額控費。根據前幾年的門診人數、住院人數和相關花費，按一定比例折算下一年度的費用。伴隨著快速增長的就醫需求，醫院特別是大醫院的醫保費用幾乎都會花超，醫院為嚴控醫保費用增長，甚至會出現年底前推諉接收醫保患者的情況。

　　南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心主任顧海説，醫保基金強調收支平衡、略有結余，若當期沉積基金過多，則意味著使用效率不足，影響了群眾的醫療服務保障水準。儘管個別地區的確出現了基金問題，但我國醫保總體是有結余的，暫無“花光救命錢”的近憂。(記者黃浩苑、姚友明、馮國棟、徐博)