一直以來，由於我國基本醫療保險保障水準，尤其是城鎮居民和新農合保障水準偏低，大病醫療帶來的高額費用往往讓老百姓難以負擔。為破解“因病致貧”、“因病返貧”等難題，自2012年起，各地商業保險機構在國家政策鼓勵下，紛紛承辦大病保險業務，為基本醫保參保人提供“二次報銷”。

　　截至今年一季度，廣東省大病醫保已覆蓋全省20個地市，承保4600多萬人。近日，記者探訪了頗具地方特色的江門市“大病保險”的最新進展。

　　數據顯示，自2014年1月落地以來，截至今年6月，由中國人壽廣東省分公司（以下簡稱“廣東國壽”）承保的江門市大病醫保累計賠付人次已達23.3萬人次，賠付金額2.89億元。與此同時，江門大病保險還創新性地推出了家庭醫生診所試點，發力大病預防和健康管理服務。

　　南方日報記者 郭家軒 實習生 成潔 發自江門

　　探訪？？全民共用“二次報銷”實惠

　　家住江門市鵝溪裏的榮女士，正是當地大病保險制度的受益者。去年1月，榮女士因病進入江門市五邑中醫院治療，住院3個月，共花費醫療費26.82萬元。而她也拿到了新農合補償13.71萬元和大病保險賠付7.66萬元，加起來報銷比例接近總費用的80%。

　　“最後出院結算時，我自己只花了5萬多元，給家裏減輕了不少壓力，而且報銷流程也並沒有很繁瑣。”榮女士告訴記者。

　　據記者了解，目前江門市的大病保險服務，由政府統一從醫保基金中撥款向商業保險公司購買，參保人無需再額外交費。在社保年度內，城鄉參保人住院累計自付費用1萬元以上、職工參保人住院累計自付費用5000元以上，即可納入大病醫保報銷。其中，城鄉居民大病保險年度累計最高賠付限額為10萬元，職工為60萬元。

　　同時，大病保險的結算辦法與城鄉醫保結算辦法相同，不增加新的結算資料、結算窗口和結算手續；參保人享受基本醫療保險與大病保險的一站式即時結算。

　　記者發現，江門人社局還聯合廣東國壽在當地增設了一個醫保服務大廳，經辦所有參保人的零星報銷的辦理、特定門診資格的申請等。“過去，參保人必須按屬地回當地社保局辦理相關社保業務，現在該醫保服務大廳可經辦全市所有片區參保人的相關業務，非常便利。”江門市人社局相關負責人表示。

　　該負責人還告訴記者，與其他地市只做部分城鄉醫保或部分職工醫保相比，江門突破了傳統的簡單經辦模式，創新性地將城鄉居民醫保、職工醫保、公務員醫保大病保險合併統一由商業保險公司承辦，實現了大病保險對基本醫保參保人的全面覆蓋，目前全市396萬人口都可享受到大病醫保的服務。

　　與此同時，承保的商業保險機構也做了不少創新嘗試。據廣東國壽江門分公司副總經理謝小芬介紹，該公司組建了由駐院代表、醫保專員、稽查人員三支隊伍構成的183人的大病保險服務團隊，為鎮級醫院及以上的住院患者提供大病保險服務。

　　“我們正全面介入醫療費用管控。”謝小芬稱，2014年醫保專員月結審核住院20萬人次，發現問題例數達到9000例，涉及金額近千萬元。“國壽通過定期分析醫療數據，報送異常數據資料，為政府制定和修改醫保政策提供參考依據。”

　　眾所週知，醫保制度是一個國家最最重要的福利制度，也是公共財政的最大開支項目之一。同時，在城鄉居民醫保基金“滿負荷”運作，且統籌層次較低的背景下，如何控制醫療費用快速增長等問題值得關注。因此，在醫保基金有限的情況下，鼓勵商業保險公司承保大病保險，不僅可以減少地方公共支出，同時還能藉由市場化手段來探索更高效合理的大病賠付費用控制模式，進而實現健康管理與大病預防等目標。

　　據記者了解，目前已有中國人壽、中國人保、平安人壽等多家大型險企參與到廣東大病醫保中。其中，截至目前，廣東國壽已先後在韶關、江門、汕頭、河源、陽江和廣州六個市中標大病保險，實現年承保保費規模超6億元，併為2000余萬人提供大病醫療保障服務。

　　創新？？政企合力試水家庭醫生診所

　　那麼，在我國醫療費用逐年攀升、醫保基金壓力不斷加大的形勢下，商業保險機構又該如何實現大病賠付費用管控、提高醫保基金的使用效率？

　　目前，各地保險公司主要通過商業化運作來實現醫療費用管控和大病賠付，而江門模式則在大病控費和賠付之外，創新性地推出以健康管理和大病預防為目標的家庭醫生診所試點，試圖減少或延緩大病的發生。

　　江門人社局負責人表示，如何預防大病的發生以及健康管理，控制醫保賠付的支出，這本身是一種創新，而家庭醫生制度正是推行大病保險的有效途徑。對此，2014年中國保監會副主席黃洪前往江門調研大病保險模式後指出：江門“家庭醫生”服務模式比“湛江模式”更進了一步。

　　據介紹，“家庭醫生”診所主要依託居民社區進行服務，對象覆蓋到社區內參加大病保險的常住人口，且以老年人、兒童、慢性病患者、殘疾人為優先服務對象，基本實現了“看病就在家門口”，並且還不用排隊掛號，也無需付費。

　　目前家庭醫生診所可為全體參保人提供基本診療、健康管理、用藥指導、慢性病管理、腫瘤管理及雙向轉診轉介等提供10項免費健康預防保障、7項免費自助式健康體檢服務。

　　“家庭醫生診所會對簽約的慢性病病人、特殊門診病人建立專門的管理檔案，護士將對其進行定期隨訪，跟蹤其健康狀況，以實現大病預防和健康管理，控制醫療風險。”謝小芬説。

　　值得一提的是，家庭醫生診所只看病、不售藥，建立了“醫藥分家”的就醫新模式。據了解，家庭醫生診所目前已與江門三家大型連鎖藥房簽約。參保人持家庭醫生開具的處方，前往定點藥房購藥可享受8.5~9折的優惠。

　　“對參保人來説，找家庭醫生診所除了省時省力省錢之外，更重要的是能得到更充分的診療。”謝小芬告訴記者。

　　此外，為了給參保人提供更優質的診療服務，廣東國壽還與當地人社局、衛計局聯合成立專門評審委員會，從三甲醫院引進高專業水準的全科醫生加入家庭醫生團隊。目前，江門全市共有8個家庭醫生診所，簽約居民達到7292多人，其中慢病患者1943人，提供基本醫療服務已超16709人次。

　　在中山大學嶺南學院保險學系副教授宋世斌看來，江門的家庭醫生診所試點，為社區居民提供低價用藥指導與購藥折扣，將對引導小病不出社區、大病才進醫院，實現病人分流具有積極探索意義，這也是未來我國醫改的方向；而且這一試點，也有助於緩解百姓“看病難、看病貴”的老問題。

　　據悉，江門將在2016年將家庭醫生診所的範圍擴大到全市，並力爭2020年在全市建立起社區（家庭）醫生服務制度。

　　搭建醫療數據

　　共用系統

　　■探索

　　除此之外，為了能使家庭醫生診所更好地管理參保人健康，緩解慢性病人、特殊病種病人“看病難、看病貴”的問題，廣東國壽還與當地共同開發了一個社區健康預防保障系統，以期實現醫療大數據的開放與共用。

　　專家指出，社區健康預防保障系統的建設，意義在於實現家庭醫生管理平臺、藥房系統、社保系統、醫院資訊管理系統的多方醫療數據同步共用與轉机。未來，家庭醫生坐在診所內就能看到參保人所有就診歷史資料和檢查結果；定點藥房通過社區健康預防保障系統，可同步接收家庭醫生在家庭醫生管理平臺上開具的處方；醫院可在此系統上查看病人的歷史診療結果，避免重復檢查等；而病人去藥店購藥時，不再需要攜帶任何處方，所有數據和處方都儲存在系統裏。

　　宋世斌表示，目前全國“大病保險”落地中存在的最大挑戰在於，很多醫療數據不對商業保險公司開放。

　　“保險公司拿不到診療資料，也就很難實現對醫療費用的管控和違規費用的剔除；進而導致賠付比例不可控。”宋世斌指出，如果大病保險賠付成本過高，保險公司長期虧損的話，合約到期後保險公司可能就會放棄大病保險這一政策性業務，最終還是損害到全體參保人的利益。

　　“毫無疑問，社區健康預防保障系統在這一塊也將起到積極作用。”宋世斌指出，政府應以開放的心態深化與商業保險機構的合作，推進醫療數據共用系統建設。

　　不過，目前該系統還缺醫院資訊管理系統這“最後一公里”尚未打通。據了解，江門目前已有18家醫院系統表態，願意與社區健康預防保障系統實現數據對接。此外，7月7日江門人社局將與廣東國壽聯合推出全國獨有的診療一卡通，多家醫院將與其簽約，開放共用診療數據。屆時，慢性病病人和特殊病種病人憑診療一卡通去家庭醫生診所看病，再去定點藥房購藥可享受實時報銷與折扣優惠。