關於將乙型肝炎抗病毒藥物納入《國家基本藥物目錄》，減輕B型肝炎患者用藥經濟負擔的建議

　　(致國家衛生和計劃生育委員會)

　　中國現有慢性B型肝炎攜帶者近1億，其中需要用藥的B型肝炎患者2000萬，不管B型肝炎患者口服核苷(酸)類藥物還是注射干擾素，都需要長期用藥數年，且每月藥費幾百元到上千元不等，這無疑對慢性B型肝炎患者群體，是一個沉重的經濟負擔。遺憾的是，沒有一種B型肝炎抗病毒藥物被納入《國家基本藥物目錄(2012年版)》。

　　B型肝炎抗病毒藥物使用的現狀：

　　一、高效、低耐藥的B型肝炎一線抗病毒藥物已在國內上市。

　　目前國內已上市的用於治療乙型肝炎的核苷(酸)類藥物有5種，分別是拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋。前3種藥是二線藥物，後2種是一線藥物。

　　二線藥物均存在高耐藥的特點。“拉米夫定治療1年的耐藥率為24%，治療5年的耐藥率高達70%。替比夫定治療2年，HBeAg陽性和陰性慢性乙型肝炎患者的耐藥率分別為25%和11%。阿德福韋酯治療5年，HBeAg陽性和陰性乙型肝炎患者的累計耐藥率分別為42%和29%。日本和中國香港報道，恩替卡韋治療3年時的耐藥率為1.7%和1.2%”。由於恩替卡韋和替諾福韋具有高效、低耐藥性的特點，“亞太、歐洲和美國肝病學會的慢性乙型肝炎診療共識或指南均推薦其作為優先或一線單藥治療”。

　　亞太肝病學會則明確指出，抗病毒的一線藥物應該是恩替卡韋或替諾福韋，二線藥物包括替比夫定、阿德福韋酯和拉米夫定。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》也建議，“如條件允許，初始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥物”。

　　二、B型肝炎一線藥物納入《國家基本藥物目錄》，將減少國內高耐藥抗病毒藥物的使用。

　　“目前，我國慢性乙型肝炎抗病毒治療的耐藥問題較為嚴重。在歐洲、美國、日本和南韓等國家和地區，核苷(酸)類藥物初治患者中，高效、低耐藥核苷(酸)類藥物的使用比例達到80%-90%，而在我國大陸，81%的患者仍用低效、高耐藥核苷(酸)類藥物初始治療，其中30%使用拉米夫定，35%使用國産阿德福韋酯。這除與我國患者的經濟條件有關外，還與醫務人員對耐藥重要性的認識不足有關”。

　　一旦出現耐藥情況，患者必須換藥或加藥，既影響患者治療效果，從長遠考慮又將産生更高的經費成本。如果將一線抗病毒藥物列為基本藥物，藥物價格將降低，醫保報銷比例將提高，且更多的醫療機構將配備該藥，將減少國內高耐藥抗病毒藥物的使用。

　　三、雖然目前一線B型肝炎抗病毒藥物價格高，但是從長期考慮，選擇一線藥物更具經濟效益，既減輕患者的經濟負擔，也減輕社會(政府)的經濟負擔。

　　一線藥物恩替卡韋、替諾福韋與其他核苷(酸)類藥物相比，價格更高。為了限制部分藥物售價，國家發展改革委對部分藥物的最高零售價進行了限制，醫療機構通常以藥品的最高限價或接近最高限價出售。目前國內的B型肝炎藥物的價格及患者用藥成本見表1。

　　表1 B型肝炎藥物價格及患者用藥成本

　　　　前文提及，二線抗病毒藥物由於高耐藥性，一旦發生耐藥，需要換藥或加藥。既加重患者的經濟負擔，由於B型肝炎抗病毒藥物已被納為乙類醫保藥物，也會加重政府的經濟負擔。因此從長期考慮，選擇恩替卡韋等一線藥物，更加經濟。“初始選擇高耐藥基因屏障藥物，不僅能降低耐藥的發生，減少耐藥相關的並發癥，同時毋需在治療前進行基因型耐藥檢測，減少治療監測次數，並降低挽救治療的需求和節省相關成本”。

　　北京友誼醫院賈繼東教授的團隊從藥物經濟學角度，對此做了研究。如果用恩替卡韋治療5年，與其他B型肝炎治療方法相比，恩替卡韋每日可節省0.90-1.81美元。其中，恩替卡韋比拉米夫定，節省1.81美元/天；比替比夫定節省0.90美元/天，比阿德福韋酯節約2.02美元/天。

　　四、多種基本藥物制度設計有助於促使藥物價格降低，但B型肝炎抗病毒藥物未被納入《國家基本藥物目錄》，醫改新政未惠及B型肝炎患者。

　　根據《國務院辦公廳關於印發建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物採購機制指導意見的通知》(國辦發〔2010〕56號)，“基本藥物(包括各省區市增補品種，下同)實行以省(區、市)為單位集中採購、統一配送”，“一次完成採購全過程，最大限度地降低採購成本”。

　　部分省份已將恩替卡韋、拉米夫定和阿德福韋酯列為省級基本藥物後，其價格會較大幅度降低。

　　需指出的是，用於治療高血壓、糖尿病等常見慢性疾病的藥物，已被納入《國家基本藥物目錄》。對於艾滋病，國家更是出臺“四免一關懷”政策，對艾滋病人進行免費治療。

　　五、一線藥物恩替卡韋已被列為江西、安徽、浙江三省的基本藥物，其他多個省份也將部分B型肝炎抗病毒藥物列為省級基本藥物，為B型肝炎藥物納入新版《國家基本藥物目錄》提供了可能。

　　表2 8個省份將B型肝炎藥物列為省級基本藥物的情況匯總

　　由於《國家基本藥物目錄》的調整涉及多個政府部門，因此需要衛生計生部門、人力資源和社會保障部門等多管齊下，各部門具體建議如下：

　　一、建議國家衛生和計劃生育委員會，參考江西、安徽、浙江等8省衛生部門的做法，將乙型肝炎抗病毒藥物(特別是一線藥物)納入2015版《國家基本藥物目錄》。

　　二、人力資源和社會保障部將B型肝炎抗病毒藥品納為國家醫保目錄甲類藥品。

　　根據人力資源和社會保障部《關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(人社部發〔2009〕159號)，除一線藥物替諾福韋之外的所有B型肝炎抗病毒藥物，均被列為醫保乙類藥品，“對於乙類藥品可根據基金承受能力，先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付”。作為乙類藥品的B型肝炎抗病毒藥物，在各地的自付比例通常不超過20%，例如江蘇鹽城B型肝炎抗病毒藥物“恩替卡韋”的自付比例為15%。

　　目前已被列為基藥的B型肝炎藥物價格低於非基藥價格。因此，人力資源和社會保障部將B型肝炎藥品由《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類藥品調整為甲類藥品，雖不需B型肝炎患者先自付一定比例，但是由於基藥價格更低，並不額外增加醫保基金的負擔。

　　慢性乙型肝炎是一種多發、常見並且影響人群極廣的疾病，將乙型肝炎抗病毒藥物納入國家基本藥物目錄，便於B型肝炎患者就近治療，減輕他們的經濟負擔，是造福中國千萬乙型肝炎患者的福音。