近年來，保險欺詐的事件時有耳聞，行業風險逐步顯現。很多案例顯示，保險欺詐呈現出作案人員專業化、作案手段智慧化、犯罪行為團夥化、涉案金額鉅額化以及更加隱蔽性等新特點。以不久前發生的震驚保險界的特大欺詐案為例，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險公司投得機動車輛險，並偽造證明材料，在兩年時間從9個保險營業網點先後34次騙取近200萬元的保險賠款，這給業界帶來巨大負面影響。

　　此前，中國保監會以打擊“假保單、假機構、假賠案”為重點，拉開了反保險欺詐工作的序幕。在專項治理中，全行業共發現和查處各類假冒保險機構案件32起，各類假冒保單20余萬份，各類虛假賠案1.6萬餘件，向公安機關移交並已立案偵查涉嫌犯罪的“三假”案件149起。

　　保險公司是經營風險的特殊金融行業，可以説，幾乎從保險誕生之日起，欺詐和騙保就存在了。保險是個誠信的行業，可是欺詐卻如同機體的毒瘤一樣，偷偷吞噬著保險業的利潤，侵害著保險公司的名聲，同時也損害了眾多保險消費者的切身利益。因此，保險企業要想健康發展，必須要出兩手重拳，一是要努力擴大市場，提升規模，二是要有效的防範業務風險和運營風險。在筆者看來，嚴格理賠管理，打擊保險欺詐，通過提升理賠服務水準促進業務發展可能是業界需要重點關注的方向。

　　根據保險公司業務流程，理賠是受理報案、現場查勘、責任判定、損失核定以及賠案繕制、賠款支付的過程，其核心是審核保險責任和核定保險賠償金額，具體體現為保險合同的履行。一方面，合法合規的理賠結果，是保險的本源，會讓客戶對公司履行保險合同情況和服務水準的高低有直接和深刻的印象，從而直接影響客戶的忠誠度；另一方面，理賠水準的高低也直接影響公司的賠付率和最終的盈利情況，是保險業不能掉以輕心的問題。

　　在筆者看來，保險欺詐已不是個別現象，而是作為一種客觀的事實存在，而保險業也正是在與保險欺詐的鬥爭中發展、繁榮和普及壯大的。保險當事人雙方都可能構成保險欺詐。

　　據有關資料，保險業發達的美國，保險犯罪僅次於毒品犯罪，1994年醫療保險中的欺詐就導致美國人壽保險公司估計500億美元的損失。以後，每年醫保詐騙案涉及金額高達600億-900億美元，迫使政府部門加大對此類詐騙案的打擊力度，于2009年5月成立了醫療保險詐騙預防和執法行動高級別工作組，通過電子申報表格，篩查非法款項。2010年，美國宣佈破獲史上最大的聯邦醫療保險詐騙案，醫生、護士、診所業主和病人在內的94名嫌犯面臨被起訴，該案涉及金額高達2.51億美元。

　　世界其他各國，諸如日本、瑞典、德國、英國也都有保險欺詐案的記載和總結。據國際保險監督官協會（IAIS）的經驗估計，保險欺詐約佔保險賠付總額的10%-20%。

　　因此，顯然保險欺詐是少數現象（世界保險平均騙賠率為萬分之一），但一旦得逞，必然會損害眾多善意投保人和被保險人的合法權益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會聲譽，影響保險的社會功效，背離創辦保險的宗旨。因此，防範保險欺詐是國際保險界應共同研究的主題。

　　在筆者看來，針對這兩種欺詐的特點，需要開展不同層次的工作。首先，在承保環節，要加強宣傳和告知工作。保險公司承保時要嚴格實行投保真名制和如實告知的誠信原則，審核有效證件，實行以有效證件真名投保，即使事後發現有不實之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無效。必要時還可做適當調查，這樣就奠定了保險公司能全面了解投保人、被保險人真實情況的基礎，以便準確掌握其多頭重復保險的真相，了解其保險的適合度，並能及時發現疑點，採取防範措施。此外，要加大理賠環節的管控，把好“出口關”。理賠是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的最重要關口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業務人員要對事發現場做細緻查勘，對證明材料需謹慎審核。

　　還有，在基層分公司和經營單位中，應兩級建立稽查隊伍。一方面，在分公司成立稽查專崗，在理賠隊伍中優先選擇具備較為豐富業務經驗的人員，擇優錄用。另外，要以各理賠分部為單位，建立稽查聯繫人，在基層單位建立稽查網路，創造良好的稽查反欺詐環境。

　　隨著資訊化程度的提升，通過資訊系統固化對業務數據品質和關鍵環節的管控。公司通過功能相對比較獨立的經營分析、風險數據監控平臺，能夠提供強大的數據支援和分析功能，有助於排除人為干擾，將一些風險隱患及早排查和跟進。

　　（作者單位人保財險北京分公司重點客戶部）