保險理賠適用近因原則

　　【案情簡介】

　　被保險人郭某此前投保某公司意外傷害保險保額6萬元，意外醫療保險保額1萬元。

　　保險期間內，郭某運動時不小心被籃球砸中眼部，被送醫院急診室進行了簡單治療。兩天后二次就醫時被診斷為“視網膜脫落、雙眼屈光不正”，並立即住院進行鐳射治療。出院後郭某向保險公司索賠醫療費用共計3780.1元。

　　保險公司審核中發現，郭某眼底檢查結果顯示視網膜部分區域有輕度的“網格樣改變”。據此，保險公司認為郭某發生的視網膜脫落主要是其屈光不正加之視網膜基礎病變所致，而非籃球意外砸傷導致，因而拒賠。

　　郭某無法接受保險公司的理賠結論，在與保險公司協商未果的情況下，向行業協會保險合同糾紛調解委員會申請調解。

　　【調解結果】

　　郭某表示在首次急診時，醫生即判斷出視網膜脫落。由於時值週末，醫院沒有治療床位，就診醫生根據病情程度，建議其兩天后再辦理住院手續進行治療。對於郭某做出的合理解釋，保險公司表示接受。

　　調解委員會的醫學專家向郭某解讀了眼底檢查的報告，眼底“網格樣改變”是眼底變性疾病的表現之一。郭某之前沒有自覺症狀是由於該病變程度較輕，沒有症狀並不意味著其不存在眼底病變，醫學檢查的結果是客觀的。郭某接受調解委員會的解釋。

　　關於視網膜脫落的成因，保險公司的看法基本正確，即大多數視網膜脫落不是單一因素引起的。判斷視網膜脫落的主要因素需要通過外力強度，基礎病變程度，外力作用與視網膜脫落髮生的時間關係，視網膜脫落的形狀、範圍等多個方面綜合考慮。就郭某的個案情況而言，調解委員會的專家們經過分析，認為其視網膜脫落的成因中外力因素佔主導地位，即籃球碰撞造成的意外傷害是其視網膜脫落的主要因素。

　　基於上述成因分析，意外傷害是導致其傷病的主要因素。根據保險條款的約定，對於意外傷害導致的損失部分，保險公司需要承擔保險責任。因此，調解委員會認為保險公司給付部分醫療費用比較適宜。

　　【案件評析】

　　在意外傷害事故中，存在多個致傷因素的現象非常多見，對於致傷因素的認定分歧往往導致保險理賠糾紛。在意外傷害原因分析中需要使用近因分析(或因果分析)方法，而近因原則是保險法的重要原則之一。

　　近因是指導致損失的最直接、最有效、起決定性作用的原因。近因原則就是根據近因的標準去判定數個原因中，哪個是近因、哪個是遠因的準則。

　　根據近因原則，當多種不全屬於承保危險範圍的原因同時發生導致損失的，應區分何種原因屬於承保危險、何種原因不屬於承保危險，保險人只對其承保危險所致的損失承擔保險給付義務。

　　注：以上案例由北京保險行業協會提供