“公立醫院佔醫療市場90%以上的份額”，很長一段時間以來已經幾乎成為中國醫療服務領域的一種“常識”。但就在近期，這種政府舉辦公立醫院一統天下的格局，正在發生改變。

　　前不久，北大國際醫院剛剛登場亮相，混合所有製成了醫院最獨特的標簽。進入2014年以來，混合所有制醫院驟然興起。不少地方政府和社會資本都對建設混合所有制醫院，表現出了濃厚的積極性。

　　在存量改革領域，公立醫院、國有企業醫院改制所匯聚的人氣越來越高。醫改政策繼續鼓勵這種極具挑戰性的改革方式，而社會資本，尤其是實力雄厚的醫療集團也在這一領域展現出了足夠的毅力和持續的熱情。

　　傳統的公立醫院則越來越看到，自身所擁有的優質醫療資源在市場當中所具有的價值。在政府對公立醫院規模控制越來越嚴格的背景下，不少公立醫院聯手社會資本、民營醫院通過品牌、管理、技術等要素的輸出來擴大影響範圍，進一步挖掘優質醫療資源的利用潛力。

　　這些探索在各自的領域仍然顯得零星瑣碎，但在整個醫院制度改革領域，特別是進入2014年以來，卻正在逐漸匯聚成為一種強勁的發展新趨勢，厚積薄發。

　　新醫改啟動五年以來，全面觸及了醫療衛生體制和國家健康産業的各個領域。傳統的醫療資源逐漸被激活和重新塑造。尤其是作為核心要素的醫療人才，自我價值意識的逐漸覺醒正在從內部逐漸瓦解和改造舊有的醫療衛生體制。

　　醫療需求快速增長的同時，公眾對醫療品質、服務效率的要求也越來越高。新技術的出現為夢想照進實現提供了豐富的可能性。更加重要的是，新技術也為醫療資源跨越體制的藩籬創造了新的途徑。

　　多重因素的疊加，正在使傳統的醫療衛生體制煥發出新的氣息。尤其是國家宏觀改革背景中，政府與市場的關係也在不斷的被重新詮釋和構建。2014年末，三份關於政府與社會資本合作(PPP)機制文件的出臺，更進一步為醫療領域的制度創新提供了空間。

　　但作為全新的方向和領域，機會展現的同時，挑戰與風險亦存在。路究竟該怎麼走?

　　近日，21世紀經濟報道新健康週刊舉辦的“健康智匯”醫療産業投資沙龍第三期“新經濟新趨勢——醫院制度改革新探索”，就醫院制度創新的探索展開討論。

　　中國企業醫院協會主任委員金永成、北大縱橫管理諮詢集團合夥人王宏志、中信醫療醫院投資管理中心總經理陳一、普華永道中國醫療行業諮詢服務合夥人邢立萍，分享了各自的思考、實踐與總結。

　　誰在挑戰傳統格局

　　“混合所有制”作為一個新的探索形勢進入醫療領域。

　　到2014年，中國醫療服務市場上醫療機構的制度類型正在呈現出多樣化的發展趨勢。混合所有制、公立醫院改制、國有企業醫院改制、公私合作機制、特許經營等新制度探索紛紛出現。儘管公立醫院仍然一家獨大，但格局已在逐漸變化。

　　這種格局的變化，也是在新醫改的進程中不斷探索和演變而來。

　　“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”是2009年《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》當中就已經明確的內容。在此後新醫改的推進過程中，社會資本辦醫始終是改革的方向。但仔細觀察，每個階段的重點也會有所不同。

　　隨著醫療需求的快速增長和醫療資源的緊缺，國家和地方的政策一直在鼓勵社會資本進入資源稀缺及滿足多元需求服務領域，例如康復、護理、産科、兒科、精神衛生等領域，並出臺眾多支援和鼓勵政策。

　　但效果並不理想。由於受到人才和醫保兩項關鍵因素的制約，社會資本在舉辦和運營上述醫療機構的過程中往往並不順利。而且，這些領域的醫療機構大多規模較小，無法與強大的公立醫院展開競爭，更不足以改變醫療服務市場的格局。

　　另一方面，公立醫療資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發揮出最大效能。而且政府的財政投入在數量龐大的公立醫院當中只能維持相當低的比例;與此同時，國有企業改革中，大量“斷奶”的企業醫院由於缺少資金的支援面臨著運營發展的困境。

　　在這種背景下，發揮公有與民營各自特長的合作開始越來越多的出現在討論和實踐中，國家政策更是對此給予了及時充分的肯定。

　　2013年10月份出臺的《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》在優化醫療服務資源配置部分開篇即提出，“公立醫院資源豐富的城市要加快推進國有企業所辦醫療機構改制試點;國家確定部分地區進行公立醫院改制試點。”

　　隨後，鳳凰醫療、華潤醫療、中信醫療、北大醫療等眾多參與公立醫院、企業醫院改制的醫療集團，陸續進入公眾的視野。特別是集中在北京地區參與企業和公立醫院改革的鳳凰醫療集團成功在香港上市，更是給整個市場一個強心劑。

　　越來越多的民營資本也開始以更為積極的姿態，準備參與到公有醫療機構的改制當中。達成與中信醫療的合作後，華夏醫療[0.00%]集團董事局主席翁國亮，在接受21世紀經濟報道專訪時就曾談到未來有參與公立醫院的計劃。

　　進入2014年之後，“混合所有制”作為一個新的探索形勢進入醫療領域。廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫院、海南省腫瘤醫院等，先後開始混合所有制醫療機構的探索。年末，亞洲最大單體醫療建築北大國際醫院的開業，則讓整個混合所有制辦醫上了新的臺階。

　　可以看到，公有與社會資本的合作正發展成一種強勁的趨勢。而與以往社會辦醫不同的是，“改制”或“混合”而來的醫療機構在服務理念、運營模式、區域影響等方面，都在對傳統的醫療格局形成挑戰。

　　不過作為新的改革領域，仍需要政策上的進一步完善和支援。

　　以國有企業醫院改制為例，“國家應該總結過去企業醫院改革改制的經驗和問題，出臺解決問題的辦法和政策來推動進一步改革。”金永成認為，“國家醫改部門應該明確央企國企辦醫是社會資本辦醫，而國資委應該出臺指導意見，理順國企、企業醫院和社會資本之間的關係。”

　　供應鏈的是與非

　　隨著新醫改的推進，供應鏈領域的利潤空間將逐步被壓縮。

　　公有醫院與社會資本的合作有兩種情況，有些是共建營利性醫療機構，例如今年8月，浙江台州市立醫院與復星醫藥[-2.57% 資金 研報]宣佈合作，建設混合所有制營利性綜合性醫院。有些則共建非營利性醫療機構，例如鳳凰醫療集團託管的北京門頭溝區醫院，保持了醫院非營利的屬性。

　　營利性醫療機構的運營模式相對較為簡明，而非營利性醫療機構受到不能分紅等因素的限制，運營模式的探索則更具挑戰性，也更為重要。尤其是我國未來社會辦醫的格局當中，醫改政策所提出的方向是以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充。

　　剛剛正式開業運作的北大國際醫院是社會資本參與舉辦的混合所有制非營利性綜合醫院，北大醫療産業集團圍繞醫院探索建立了産業鏈運營模式，分別是對醫療機構的服務，包括醫藥、資訊化、後勤、醫院管理等;以及對個人的全生命週期管理，包括健康管理、康復中心、養老中心等。

　　與北大醫療類似，一直致力於公立醫院和國有企業醫院改制的華潤醫療此前曾披露的七種收益方式也接近於産業鏈的構想，包括藥品採購的供應鏈管理、IT服務、融資租賃、醫療建築設計、諮詢管理、醫院管理培訓以及醫院託管。

　　與前述商業模式略有不同，中信醫療在參與廣東省汕尾市三家公立醫院改制後，計劃在保持公立醫院非營利性的前提下，區域內佈局營利性的康復、養老等機構，以此來獲得收益。

　　“醫院是有區域影響力的，而且具有很高的客戶黏性，如何通過管理形成産業聯動是今後核心價值。”陳一同時指出，“收購單體醫院很難有大的發展，也不可能和公立醫院相比，但是在區域內的多點佈局則是一個非常好的選擇與機會。”

　　不過，與大多數仍在構想中的産業鏈模式相比，供應鏈的模式則要相對成熟得多。

　　以鳳凰醫療集團為例，根據公司發佈的業績公告，2013年，鳳凰醫療集團來自供應鏈業務的收益超過1個億，佔當年總收益的42.4%;2014年上半年，供應鏈業務的收益超過6800萬，佔上半年收益的47.9%。

　　供應鏈業務主要包括藥品、醫療器械以及醫用耗材。實際上，很多醫藥企業正是看中了藥品銷售渠道，紛紛加入到醫院的“搶購”當中。公開報道稱，到2013年底，已有馬應龍[-4.81% 資金 研報]、康美藥業[-1.16% 資金 研報]、三精製藥[2.91% 資金 研報]、益佰制藥[-2.93% 資金 研報]、貴州百靈[-9.36% 資金 研報]、復星醫藥、福瑞股份[-7.47% 資金 研報]、雙鷺藥業[-5.55%資金 研報]等眾多醫藥上市公司涉足醫院投資。

　　“醫療服務定價整體偏低、非營利性醫院不能參與分紅、藥價虛高嚴重等，導致多數民營機構暫時關注點不在於醫療如何掙錢，而是在供應鏈上面，因為他們看到了供應鏈中巨大的水分。”王宏志分析指出。

　　但供應鏈的收益存在一定的問題。一方面擠出藥品流通領域的水分一直是新醫改所努力的目標，包括取消藥品加成、醫保支付方式改革、藥品招標採購改革等措施，目的都是在於解決藥品價格虛高的問題。這意味著，隨著新醫改的推進和各項改革措施逐步完善到位，供應鏈領域的利潤空間將逐步被壓縮。

　　對於非營利醫療機構，供應鏈業務也存在一定的爭議。

　　“目前參與公立醫院改革的社會資本，大都仍以得到投資回報為目標。”王宏志指出，“通過供應鏈取得收入的本質其實是通過關聯交易獲得收益，這與醫療機構的非營利性以及相關免稅政策之間，存在一定的問題。”

　　PPP模式的六大類型

　　邢立萍指出，PPP項目成功的關鍵因素在四個層面。

　　包括醫療領域在內的政府與社會資本的合作，已經日益受到國家層面的重視。

　　今年10月24日舉行的國務院常務會議，明確強調，“要大力創新融資方式，積極推廣政府與社會資本合作(PPP)模式，使社會投資和政府投資相輔相成。”不到一個月之後國務院出臺的《關於創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》，亦再次提出建立健全政府和社會資本合作(PPP)機制。

　　“PPP機制其實1985年就在國內以其他形勢存在了，但由於操作層面的問題，很長時間裏都處於停滯的狀態。”邢立萍説，“直到2013年，開始有相關的政策不斷出臺，政府也越來越意識到PPP的重要性。”

　　國家層面加大了PPP機制的重視程度之後，部門政策很快跟進。今年12月初，國家發展改革委、財政部相繼出臺規範性文件和操作指南，並且在政企合作、風險共擔、合理回報、公平競爭等基本價值理念上達成一致。

　　君合律師事務所律師劉世堅在文章中分析認為，兩部委在實施PPP模式當中主要差異則是在工作機制方面。

　　例如，國家發改委提出了項目儲備和項目遴選的兩個工作環節，並要求各省區市發改委建立PPP項目庫，從2015年1月起逐月報送相關項目進展情況;財政部的操作指南則提出了項目識別、準備、採購、執行和移交等五個階段，而財政部及下屬政府和社會資本合作中心將發揮樞紐作用。

　　典型的PPP運作模式是，政府舉辦社會公共事業但卻面臨資金缺口，社會資本以銀行貸款、發行債券、信託、貸款、基金等方式介入，成立項目管理公司，以項目管理公司方式投入標的項目之中。政府和項目管理公司發生關係，這個項目管理公司再和標的發生關係。

　　邢立萍指出，PPP項目成功的關鍵因素在四個層面：合同計劃層面，明確各自權利義務關係;機構組織層面，明確所有利益相關者的職責和關係;管理領導層面，通過股權結構，強化、明確管理模式，創新領導職能;考核控制層面，衡量實際績效，進行績效對標，及時管理和糾正。

　　普華永道根據政府和社會資本的參與程度，從廣義的角度將PPP模式分為以下六大類，分別是只將部分業務外包的服務合同;外包服務範圍擴大的管理和委託運營;租賃，如租賃-運營-移交(LOT);建設-運營-移交(BOT)類;區域特許權;以及私有化。

　　每一種模式都有兩面性。以應用較廣的BOT模式為例，較為成熟可以吸引到更多的私人資金投向基礎設施的建設，但問題是這種模式涉及的經濟主體比較多而且複雜，多個經濟主體的利益協調相當困難。

　　在PPP模式當中，社會資本可以取得相對平和穩定的投資回報，但不允許形成超額利潤。對於PPP模式在醫療行業當中的應用，“公立醫院從投資到回報至少要10年，醫療行業不是一個高回報的行業，所以比較重要的問題就是如何能使投資人得到回報。”邢立萍説。

　　金永成：

　　2002年開始，中國企業醫院逐步分離改革改制。經過十多年的發展，現在又面臨方向問題。整個形勢對於我們企業醫院是很嚴峻的，大家都希望早日尋求改革的方案。

　　王宏志：

　　淘寶的供應鏈效率值得醫藥品行業學習。淘寶的結構在於一級渠道中資金流、現金流和物流三流分離。但是醫藥品多級渠道三流主導，物流資金流合一，所以效率低下，行業供應鏈渠道落後，急需改造。

　　陳一：

　　醫院的規模和設備先進性都可以複製，只要有資金和投資商。但是醫院裏面的醫生團隊厚度和完備性比較難以具備。民營在這一方面不如公立醫院，所以我們的並購方向是以公立醫院和企業醫院改制為主。

　　邢麗萍：

　　PPP的實質在於將企業管理精神(市場化)引入項目的投資、建設、運營和管理環節，採用企業經營管理中的一些有益經驗來管理項目，再造其運作機制，促使其投資建設和運營更為高效、靈活、富有應變力和創新力。