中國新醫改的核心和重點，在於去行政化。

　　即便從2009年算起，中國新醫改已經行之多年了。除了在醫療保障體系建設方面有一些進展之外，醫療服務體系的改革始終進展不大。

　　然而，令人意外的是，秋天一聲雷。近日有媒體報道，國家發改委正在醞釀推進藥品定價制度改革，基本的方向是解除藥品價格管制。這樣的改革會在明年的春天出臺嗎?

　　幸而，國務院再次就新醫改領域的“痼疾”發力。在11月15日的國務院常務會議上，國務院總理李克強明確點名“醫療服務價格”過低，他認為，目前公立醫院醫事服務費價格確實太低，但藥價虛高現象仍然存在，因此，要通過改革逐步理順這種不合理的價格機制。

　　藥品價格體制的改革雷聲，之所以令人感到意外，並不在於季節性。事實上，價格體制改革的重要性，在醫改領域長期受到漠視或忽視。筆者對此在各種場合進行呼籲，但勢單力薄，和聲寡淡。

　　政府主導派的專家自不待言，他們主張政府對醫療服務從籌資、運營、評估進行全方位、全環節、全天候的管理，把衛生行政部門的從業人員想像為擁有多科目醫學博士學位、永不疲倦、一心公益(以普度眾生為念)的觀世音。由此，政府對醫療服務價格的方方面面，包括藥品價格，進行嚴格的管制，自是政府主導論的題中應有之義。

　　市場主導派的很多專家也不重視價格改革，因為他們把心思放在公立醫院民營化以及純民營醫療機構的發展之上。在他們看來，中國醫療領域的核心問題在於公立醫院的壟斷，因此只要放開準入，增加醫療服務的供給，看病貴、看病難的問題自可迎刃而解。

　　筆者也常被不少媒體界朋友稱為醫改市場派的“領軍人物之一”。其實，“領軍”根本無從談起，“光桿司令”都不是，實則光棍一條。之所以是光棍，主要在於筆者有所偏離醫改市場派的主流。我雖然贊成民營醫療服務的發展，但並不視之為醫改的核心和重點。在我看來，中國新醫改的核心和重點，在於去行政化。具體而言，政府對醫療服務的行政管制，很多完全沒有必要，應該徹底解除;即便確有必要的政府管制，也應該改革管制的制度和措施。簡言之，解除管制和重新管制應該成為中國新醫改的主要抓手。

　　這其中，價格體制改革理應成為新醫改的重中之重。

　　一、公立醫院“行政型市場化”中的行政定價體制

　　要説明白這一點，還需要從公立醫院的改革説起。事實上，公立醫院在中國醫療服務體系中一直佔據著主導地位，擁有約75%的床位、約80%的衛生技術人員，提供83%強的門急診服務和84%強的住院服務，收取了90%弱的醫療費用。因此，公立醫院改革必定是中國醫改的中心。

　　中國公立醫院的問題，被很多人士，包括政府主管官員和資深學者在內，診斷為“市場化”或“過度市場化”，從而導致所謂的“社會公益性淡化”。依照這一診斷，公立醫院改革的方向就是“恢復公益性”，路徑就是“去市場化”。這種診斷和處方都大錯而特錯，建基於此的種種政府主導派的醫改之舉，帶來的新問題很多，解決的舊問題基本沒有。

　　筆者在其他地方多次論證，中國公立醫院的運作特徵可以用“行政型市場化”來概括。一方面，公立醫院的運營高度依賴收費，這似乎具有了某種“市場化”的特徵;但公立醫院運營的方方面面都受到各種行政力量的強力左右。可以説，行政機制而不是市場機制在公立醫院的運營中發揮著決定性作用。這一點對於民辦的非營利性醫院也同樣適用，甚至在一定程度上也影響著民辦營利性醫院的運營。不搞明白這一點，從而未能具有針對性地鼓勵“社會資本”進入醫療服務領域，必然會勞而無功。

　　公立醫院的行政型市場化，具體來説，體現為如下五個方面：

　　1.在組織上，絕大多數公立醫院是衛生行政部門的下屬機構。

　　2.在財務上，資本投入必須由衛生、財政和發改委等多部門審批。

　　3.在人事上，人員錄用需要衛生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫院所屬全盤掌控。

　　4.在物流上，藥品以及一些醫療器械要由政府進行集中招標採購。

　　5.在價格上，絕大多數醫療服務項目和藥品的價格，由發改委物價部門決定。“行政型市場化”的核心特徵之一，在於政府對公立醫院和民辦非營利性醫院實施行政定價制度。這項制度主要由以下幾個部分組成：

　　第一，四萬多种醫療服務項目的價格由省發改委物價局制定，市物價局有5%的調整權;

　　第二，絕大多數非獨家性藥品，由國家發改委物價司確定最高零售限價(俗稱“天花板價”)，然後再由各省的藥品集中招標機構確立中標企業和中標價，所有公立醫院和民辦非營利性醫院只能使用中標企業的中標藥品，並在採購環節必須執行中標價;

　　第三，對於獨家藥品(專利藥或其他類型的獨家生産品種)，由國家發改委執行單獨定價，不再經過各省的集中招標程式;

　　第四，公立醫院和民辦非營利性醫院的藥品加價率確定為15%，而在藥品零差率政策下確定為0%，各地物價局負責對此進行檢查。

　　很顯然，這是計劃體制的遺産，這不是一個理想的制度。

　　二、行政定價的特徵：價格永遠定不準、計劃趕不上變化

　　行政定價體制的特徵有二：一是計劃趕不上變化;二是價格永遠定不準。目前在全國各地執行的醫療服務價格，基本上是在1999-2000年間制定的，儘管在2004年前後有小幅調整，但根本趕不上全國的通貨膨脹。2013年末我在北京一家醫院調研時拍下一份《北京市統一醫療服務收費標準》，它由北京市物價局和衛生局在1999年制定頒布，由於使用多年，都已經被翻爛了。

　　如果政府定價機構能把上萬种醫療服務和藥品的價格，都準確地定在市場均衡價上下，那麼行政定價制度就會無敵于天下了。要知道，政府對糧食、杯子、肥皂之類的東西定價，遠比為醫療服務和藥品定價簡單。既然政府能正確地制定出醫療服務和藥品的價格，為什麼不能對其他日用品定價呢?如果政府能為眾多日用品定價，那麼為什麼世界上的絕大多數經濟體都實行市場經濟，而中國為什麼要在三十多年前放棄計劃體制而走向市場經濟呢?

　　具體到醫療領域，行政定價定不準的規律也很簡單，即行政定價人員(或政府官員)以前見過的東西都定價偏低甚至畸低，而他們沒有見過的東西定價偏高。

　　因此，常見病、多發病的醫療服務價格畸低。廣大醫務人員的勞動最不值錢。掛號費、手術費、護理費都畸低，藥事服務費為零。新的藥品、新的耗材、新的檢查、新的醫療服務，定價自然偏高。

　　經濟學的所有教科書都會詳解，價格管制必定帶來扭曲。定價低者會導致短缺;定價高者會導致過剩。中國醫療領域的種種亂象以極為狗血的劇情演繹著經濟學的原理，而中國媒體、百姓、官員和“磚家”的種種反市場言論以極為愚笨的方式展示著他們對人性的無知。

　　在這種行政定價體制下，隨著醫療服務中人力成本的提高，公立醫院中一般性的醫療服務必然收不抵支。如果沒有其他收入來源，公立醫院的正常運作必然遭遇困境，而通過藥品出售獲得盈餘以彌補醫療服務提供中的虧空就勢屬必然了，這就是中國醫療界人盡皆知的“以藥補醫”或“以藥養醫”格局。另外一個彌補虧空的途徑就是高價耗材、高價檢查的使用率偏高。

　　在全國各地，一級護理的收費標準在9～12元/天，這遠遠低於足浴的收費標準。所有醫院，每聘請一位護士，單靠護理費收費，會遠遠低於醫院支付給護士的工資。為了應對這種局面，醫院只有過度與短缺並行：一是多開藥、開貴藥、多檢查，過度醫療盛行;二是乾脆少雇護士。中國每萬人擁有的護士人數(所謂“護士密度”)，2012年僅為18人，而2009年的全球平均護士密度就達到了28人。中國在2011年之後進入了世界銀行界定的中高收入國家行列，而這些國家的護士密度，在2009年就達到了40人。中國護士人少，醫療服務的品質就不會提升。筆者在台灣地區遊玩時聽到有名嘴在電視上誇耀台灣的護士如何“親切無敵”，而“不到大陸就不知道醫院的服務有多麼糟糕”，云云，雖然不無偏見，卻也反映出一部分觀感。

　　除了“以藥養醫”、“過度醫療”、“服務糟糕”之外，中國醫療領域中的很多現象，均同行政定價體制有關。例如，由於與人力相關的服務收費標準一般都很低，於是傳統中醫技術(例如望聞問切、推拿之類)可以説日趨衰落，各種高科技檢查(如CT)和各類新産品中藥(如中藥注射液)成為中醫院趨之若鶩的對象。

　　三、行政定價的惡果：毀人不倦

　　信奉基督教的西方人常把“好心人”稱為“撒馬利坦人”。政府時常要做“好心人”，但是專門研究政府行為的公共選擇學派大師、諾貝爾經濟學獎獲得者布坎南曾經寫過一篇經典性論文“撒馬利坦人的兩難”，分析了政府好心辦壞事的各種情形，引人深思。

　　承繼著計劃體制的遺産，政府對醫療服務和藥品進行行政定價，應該是出於“好心”。要防止看病貴嘛!但是，醫療和藥品價格的“撒馬利坦”制度，卻為各類不同的人群帶來惡果。

　　首當其衝的就是醫生。由於醫療服務定價畸低，醫生們只好賣藥;由於政府進一步規定藥品加價率，那麼醫院也就只好多使用進貨價偏高的藥品，否則醫生和護士的工資就會沒有著落。

　　即便是華佗再世，也難抵以藥養醫和過度醫療的誘惑。每次刮骨療毒之後，即便患者像關羽一樣願意奉上金子，華佗也不敢收，因為這違反物價政策，而在政府確定的價格下，華佗只能收銅板。華佗老先生醫者仁心，只好在患者傷處敷上搗爛的藥草，但由於進貨價太低，加價率政府管制，用草藥也收不來銀子。華佗老先生養不活家人，徒弟也餓著肚子離去了，中華非物質遺産眼看就沒有傳人了，怎麼辦?有醫藥界諮詢人士向華佗支招：用進口藥啊!推薦一味：黑玉斷續膏。此藥乃趙敏(即敏敏·特穆爾郡主)從西域進口，為斷骨療傷聖品。華佗搖頭説：刮骨療毒的患者並未斷骨，鄙人怎可過度醫療呢?再説，這年代也不對啊。諮詢人士大嘆：這位老先生，端得固執。

　　仁醫華佗只能退隱，而所有正在行醫的中國醫生，必定身背過度醫療的罵名。不僅網友拍磚，媒體刁難，甚至連拿刀子捅向醫生的罪犯也在莊嚴的法庭上振振有詞：醫生們該殺，因為他們過度醫療。

　　其次，行政定價毀掉了醫藥産業，不僅搞得人人自危，而且所有企業都原罪纍纍。由於中國絕大多數醫院願意使用價格偏高的藥品，而低價藥品使用量畸低，於是海內外各路藥企必須八仙過海、各顯其能，先把藥品價格弄高，然後再在虛高價格的基礎上設法兒讓利給醫療機構和醫生。於是，一大堆為友邦人士驚詫的現象出現在中國醫藥産業之中。

　　由於新藥定價高，於是中國藥企的新藥研發速度以及中國政府批准新藥上市的速度，竟然世界第一了。可令人奇怪的是，既然創新能力如此之強，且中國人的仿製能力之強世所公認，但中國仿製藥産業卻遠遠落後於印度。

　　中國的醫藥物流企業數量之多，超過了世界上其他各國同類企業數量的總和。很多企業規模小得驚人，其秘密在於，它們的業務無非是“倒票”，把流通環節人為增多，以便把現金弄出來，供藥品生産企業和供應企業讓利於醫療機構。有些藥企的相關人員一時愚笨，竟然讓旅行社幫忙“倒票”，並由於內訌因素而東窗事發。這就是葛蘭素史克公司商業行賄案的情節梗概。

　　第三，毀了老百姓。過度醫療行為，尤其是過度用藥行為，實際上對維護百姓的健康是不利的，這一點無需多言。更為重要的是，行政定價制度並沒有産生抑制藥費以及抑制醫療費用快速上漲的效果。事實上，中國的藥費佔 GDP的比重約為2%，而OECD國家這一指標的平均值僅為1.5%。在中國，相當於0.5%GDP的藥費佔藥品費用總額的比重大約為30%。葛蘭素史克行賄案的受刑人在中央電視臺上説，其公司藥費的30%打點了“各路神仙”。

　　最後，也是最為奇葩也是最為必然的，就是行政定價毀了政府官員。很多獨家藥品本身都是高價藥品，在行政定價體制中也是所有醫院趨之若鶩的對象，因此只要定價時價格小幅上浮，藥企的盈利空間和行銷空間將會大增。這樣藥企只要將極小份額的利益增幅拿出來“打點”負責定價的“神仙”。

　　若干年前，各路藥企為了讓自家品種定高價，紛紛向國家藥監局申報“創新”，而為了讓“創新”通過或早日得到批准，就鋌而走險。2014年，國家發改委價格司包括前任和現任司長、多位副司長和司級官員，被帶走調查了。有關藥品價格改革的新聞猜測，國家發改委價格司醫藥價格處的“存廢”，已經成為了改革議程上的話題之一。

　　毫無疑問，行政定價制度讓政府之手變成了“九陰白骨抓”，不僅把醫療機構、百姓和醫藥企業抓得遍體鱗傷，而且政府自身也內傷纍纍。在這種制度下，中國醫療體系必定走火入魔。要讓走火入魔的中國醫療體系重新恢復正常，政府必須改革，修煉九陰真經或九陽真經。九陰真經就是解除管制和重新管制，而九陽真經就是讓市場機制在醫療資源的配置上發揮決定性的作用。

　　(顧昕，北京大學政府管理學院教授、新醫改課題專家)