中共十八屆三中全會決定提出：加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。

　　國務院總理李克強在2014年《政府工作報告》中提出：健全醫務人員等適應行業特點的薪酬制度。

　　劉延東副總理特別強調：取消以藥補醫、完善醫務人員的待遇等，不是選擇題，而是必答題。醫務人員的薪酬待遇問題也是考驗公立醫院改革成敗的一個硬指標。

　　國家衛生計生委主任李斌在十二屆全國人大二次會議舉行的新聞發佈會上表示：今年要加快研究和制定適合行業特點的醫務人員薪酬制度。

　　國務院發佈的2014年醫改重點工作任務的通知提出：研究擬訂適應醫療行業特點的公立醫院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵約束機制。

　　建立適應行業特點的公立醫院人事薪酬制度是十八屆三中全會確定的深化醫改的一項重要任務，意義深遠。在市場經濟條件下公立醫院薪酬制度有何特點和要求？如何建立符合這些特點的薪酬制度？是深化醫改的全局性、戰略性問題。

　　薪酬制度是醫療衛生領域核心制度

　　薪酬制度，在多數行業領域中，僅具有管理學上的意義，是人力資源管理的重要內容。但由於醫療行業獨特的經濟技術特點，薪酬制度轉而成為醫療衛生領域的核心制度安排，成為醫改的核心環節、關鍵任務。這是由醫療服務特殊性決定的：

　　一是從要素看，醫務人員是最重要的生産要素，具有不可替代性。在醫療領域，起決定性作用的不是資本、設備，而是醫務人員的臨床思維和技術能力。這就決定了在設計激勵機制時，對醫務人員的重視要遠高於對資本的重視，人力資源的激勵機制至關重要。在絕大多數國家的醫院成本結構中，人員費用的比重都在60%以上，有的國家地區甚至達到75%左右。

　　二是從結果看，醫療機構和醫療體系的整體績效直接受制于，甚至決定於醫務人員醫療服務的微觀過程。一個醫療機構的績效，一個國家或地區醫療體系的績效，都建立在醫務人員每一個醫療服務過程的基礎之上，不管是宏觀資源分配的合理性、公平性與可及性，還是醫療服務的適宜性、安全品質、費用，醫患之間的信任與患者的滿意度，都直接地受制于醫務人員的微觀過程。

　　三是從過程看，醫療服務具有非標準化、個性化的特點，高度的專業性、高度的不確定性、高度的資訊不對稱是其突出特徵，難以事先規定，外部的規範、監督、考核往往難以深入發揮作用，醫務人員的目標和內部的激勵自律至關重要。而醫務人員的目標和激勵又受到薪酬制度的深刻影響和塑造。可以説，醫務人員的積極性和醫療機構的公益性、醫療體系的公平性、可持續性，都基於醫務人員薪酬制度之上。

　　從國際上看，公立醫院和私立非營利性醫院廣泛存在，成為醫療行業的主要微觀主體，其原因就在於薪酬制度受制于所有制，公立醫院和私立非營利醫院制度，使政府和社會可以對工作于其中的醫務人員的薪酬制度進行設計與干預，以達到與患者利益相容的目標。這為解決醫療領域的所有問題，包括資源配置、費用控制、品質改進、醫患互信等等，奠定了微觀制度基礎。

　　如果建立公立醫院，又實施類似于營利性機構的薪酬制度，就從根本上丟掉了公立醫院的制度優勢。而這正是在我國發生的事情。

　　還有一個誤解需要澄清，即認為醫療服務收費體現了醫務人員的技術勞務價值。其實，公立醫院醫療服務收費體現的是政府對公共醫療服務的補助程度或者説福利化程度，國際上一般採用成本回收率作為衡量指標；薪酬水準才是衡量醫務人員的技術勞務價值的指標。從某種程度上講，我國目前醫療體制的最根本、最深刻的問題，就在於對公立醫院醫務人員薪酬扭曲的制度設計。

　　薪金制是公立醫院薪酬制度改革方向

　　薪金制應是公立醫院醫務人員薪酬制度改革方向，主要基於如下理由：

　　一是公立醫院屬於廣義的非營利性醫療機構，必須遵循收支結余“不可分配”原則。因此，人員費用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結余中分配，也不得與醫院經濟收入掛鉤。能夠實現這一要求的，只能是薪金制。

　　二是由於醫療服務的不確定性、資訊不對稱性，醫務人員同時承擔患者代理人和服務提供商雙重角色，如果醫務人員能夠從其提供的診斷、治療、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和資訊優勢，誘導需求，刺激醫藥費用的快速上漲，同時瓦解醫患代理關係所要求的至關重要的信任關係。

　　有一種説法認為，通過預付制“打包”式的支付方式改革，可以讓醫方承擔費用風險控制醫方。但是，如果保持利益掛鉤原則，則醫務人員可以通過推諉病人、減少服務數量、降低服務品質等方式實現自己的利益目標，從而從另一角度加劇醫患矛盾。採取固定薪金制這樣一種激勵中性化的薪酬制度是最有利於醫務人員按照醫學目的而非經濟利益提供醫療服務的制度安排。

　　三是由於醫療服務具有數量、適宜性、安全性、有效性、經濟性、滿意度等多個維度，不同維度之間是有衝突的，因此固定薪酬激勵可能更有利於醫務人員重視那些難以測量但是對於患者更為重要的目標。一旦偏離薪金制，病人利益至上、堅守醫德、遵守醫療規範就會變成一件非常艱難的事情。

　　至於説薪金制容易導致吃大鍋飯、養懶人，這的確是個問題，但也不能一概而論。第一，如果薪金制是高水準的，同時加上嚴格的準入資格管制、激烈的崗位競爭以及合理的崗位等級制設置，在很大程度上可以消除其激勵不足的問題。第二，人並非完全是經濟人，專業精神、成就激勵等也是很重要的激勵機制。第三，儘管理論上績效工資很美，但實際上醫療服務的績效測量是十分困難的。很多研究表明，績效薪酬對於績效的積極影響是有限的，甚至是消極的。第四，現實中沒有完美無缺的激勵機制，必鬚根據不同工作的特徵權衡利弊作出選擇。對於醫療服務而言，薪金制是相對合適的選擇。

　　“高水準、不掛鉤、透明化”是基本特徵

　　薪金制是公立醫院薪酬制度改革的方向，其基本特徵就是“不掛鉤”，即薪金不與醫院經濟收入掛鉤。“高水準、透明化”是另外兩個重要的基本特徵和要求。

　　對醫生實行高薪、醫生薪酬明顯高於社會平均工資幾乎是普遍的國際現象。其比較重要的理論依據主要有三個方面。第一，體現勞動者擔負的責任。第二，吸引優秀人才從事醫療事業。第三，提升醫生的需求層次，奠定醫德的社會心理學基礎。社會以高薪換取醫生高的職業道德標準，可以認為是一種社會契約，是一種對患者和社會合意的制度選擇與安排。

　　“透明化”之所以重要，原因主要有二。一是展示生命健康和醫生職業的重要性。在市場經濟條件下，一個職業的重要性，在很大程度上體現在其薪酬水準上。一個醫生薪酬水準很低的國家或地區，很難説是一個重視民眾生命健康的國家或地區。二是便於管理與監督。公立醫院屬於公共部門，其醫務人員薪酬水準應該是公開透明的。醫務人員薪酬水準不透明，不利於政府進行管理調控，不利於社會進行監督，就可能導致灰色收入盛行，影響其職業形象和社會信任，也影響人力資源的合理流動與優化配置。

　　我國在過去30多年間，由於特殊的約束條件，與國際上普遍的做法相反，形成了以“低水準、經濟掛鉤、不透明”為特徵的公立醫院薪酬制度，帶來了一系列大家都已熟知的問題。適應行業特點的薪酬制度不建立，就難以從根本上解決這些問題。

　　兩條路徑結合著走

　　建立充分體現醫務人員技術勞務價值、符合醫學規律的薪酬制度，任務極其艱巨。其主要原因：一是錯誤的思想認識。突出表現在忽視醫療事業內在規律和要求，照搬經濟領域做法，為了調動醫務人員積極性，將醫務人員個人收入與醫藥收入掛鉤。二是牢固的思維習慣。突出表現在無視我國已經基本建立社會主義市場經濟體制的制度現實，對事業單位採取一刀切的薪酬制度，醫務人員薪酬水準不能適應醫療行業的特點和要求，不能體現其技術勞務價值。三是錯位的管理體制。我國的行政管理體制存在嚴重的權責不一致，衛生行政部門承擔組織提供公共醫療服務的責任，但沒有相應的人事薪酬管理權力，也缺乏有效的部門協調機制和高層決策機制，對醫務人員薪酬制度的深遠意義和存在的問題缺乏深刻共識和集體行動。四是缺乏有效的參照係和外部壓力。我國非公立醫療機構的比例相對較小，醫務人員自由流動的人才市場尚未有效建立，政府確定公立醫院醫務人員薪酬水準缺乏有效的參照係，也缺乏改革薪酬制度的外部動力。

　　基於此，推進建立適應行業特點的薪酬制度有兩條路徑和兩種策略。一是內部路徑與策略。即加強對公立醫院薪酬制度的研究，促進研究成果的傳播，在政府各部門和社會各界形成廣泛的共識，最終由高層決策，主動推進公立醫院薪酬制度的改革。二是外部路徑與策略。即社會辦醫(包括個人診所)高度發達，醫生多點執業廣泛流行，醫生人才市場充分發展之後，迫使政府不得不改革公立醫院的人事薪酬制度甚至整體治理模式。正是在這個意義上，我們説鼓勵社會辦醫，形成“外加推力”，將會有助於推進公立醫院體制改革，建立適應社會主義市場經濟體制、適應行業特點的薪酬制度。兩種路徑和策略並非截然分開的，相互結合互動會更快、更有力地推進改革。