來源：健康界

　　分級診療雖然在中國推廣多年，但一直未取得實質性突破。12月26日，在國家層面的分級診療文件未出臺之前，由國家衛生計生委衛生發展研究中心主辦、健康界傳媒支援的“分級診療體系建設專題研討會”在北京召開，這也是中國首次舉行關於分級診療方面的研討會。

　　衛生、人社等部門人員及業內專家、各地開展分級診療模式的踐行者，就構建分級診療遇到的實際問題進行了分析和討論。

　　“構建分級診療是一個很複雜的問題，要放在比較大的環境、複雜的情景中考慮。”國家衛生計生委副主任孫志剛表示，“各地在探索分級診療方面有很多新經驗，雖然還不完善，但已經看到了希望。”

　　據悉，截止目前，全國已有十余省份針對分級診療展開不同程度的探索。國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任李滔調研發現，各地構建的分級診療共有四種模式，分別是由衛生部門牽頭推動的模式，比如湖北、浙江等；由醫保部門牽頭推動的，比如青海、甘肅等；醫療機構自發組成醫療集團，比如鎮江、武漢；國內外一些項目在各地的運用，比如陜西漢濱區、寧夏鹽池等。

　　有參會嘉賓表示，構建分級診療還只是一個美麗的傳説。從上述地方開展的情況看，基層首診難落地、老百姓就醫習慣難改變、醫院動力不足、醫保杠桿效果有限及各部門難以形成合力等都是實際操作中的難點。

　　“我們把傳説設計好，就能夠讓它在更短的時間內，按照既定目標變成明天的現實。”國家衛生計生委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝透露，國家衛生計生委和其他部門已經達成共識，未來在構建分級診療時一定要以病人為中心，以服務為導向，首先解決服務問題，然後再落實其他配套政策。

　　繞不過去的基層首診

　　分級診療在中國並不是一個新課題。在改革開放之前，中國就已經實行分級診療。然而，隨著中國經濟體制改革措施的推進，原有分級診療體系已經不存在，就醫秩序逐步紊亂。

　　對於目前來説，分級診療是一個必選項，不可能跳躍這個階段。中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出，“中國構建分級診療是因為過去做增量，都是粗放投入，而目前做不下去。我們要反思，怎麼提高資源配置和使用的效率。”

　　過去中國由於對資源宏觀調控不到位，2013年三級醫院平均床位使用率達到了103%。王虎峰坦言，“在這種情況下，我們要重新往下捋，這個過程實際上是利益格局調整的過程。”

　　分級診療不是一種固定的形式，實際上是一種資源配置使用的狀態。在這種狀態下，患者應該能夠方便就醫，基層有能力提供有品質的初級醫療服務。王虎峰表示，醫療體系完善的國家，都是按照該標準操作的。

　　據焦雅輝透露，中國構建分級診療體系包含基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動等四個方面。“其中，基層首診是很重要的起點，有了這個按紐，資源才能流動起來，建立分級診療制度。”

　　不過，從各地的探索來看，基層首診一直是制約分級診療的瓶頸。如何能夠讓老百姓自覺自願來選擇基層首診，這是中國面臨的一個非常嚴峻挑戰。

　　有參會者提出，“除了與社區簽約的老百姓選擇首診在社區之外，有多少領導幹部首診在社區？如果領導幹部都能做到首診在社區的話，有序就醫秩序才有可能建立。而這需要很多配套措施。”

　　中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬坦言，分級診療不是簡單的醫療資源下沉就能夠實現。“三甲醫院專家到社區巡診的服務模式能否真正方便老百姓，還是問號。”

　　在朱恒鵬看來，分級是一種典型的行政等級做法。社區叫基層，實際也就是底層。越往三甲醫院，醫療資源配置、定價等越高。仍然保持行政等級模式時，優秀醫生永遠不會去基層，優秀醫生不去基層，患者不會去基層。“如果上述思維不糾正，當前分級診療面臨的瓶頸就改不了。”

　　醫保作用有限

　　制定分級定價支付政策，引導患者到基層，是各地開展分級診療的重要舉措之一。比如浙江調整了各級醫療機構的服務價格，適當地拉開差距；江蘇鎮江實行了總額預付，按人頭付費和按病種付費的醫保費用模式；青海根據醫療服務水準確定不同地區、不同級別醫院的轉診比例，包括醫聯體內二次入院的限制等。

　　“醫保對分級診療有重要的引導作用，但是可能起不到決定性的作用。”人社部醫療保險司副司長顏清輝認為，分級診療是很多深層次矛盾的交匯，是解決看病難、看病貴的關鍵環節，要圍繞問題導向，分清內因和外因。在他看來，醫保對於分級診療是外因。

　　顏清輝解釋，患者去醫院看病的主要考量是醫生，好醫生才是起決定性作用。各地實踐證明，醫保支付比例拉開差距有一定引導作用，但很有限。目前進一步拉開不同級別醫療機構支付比例的空間有限。

　　據悉，2013年城鎮職工和居民醫保報在政策範圍內的報銷水準達到了80%和70%，大部分的基層醫療機構達到了80%以上，有的甚至達到了95%。顏清輝認為，“這已經出現了過度福利化的傾向，進一步拉大空間是有限的。”

　　對此問題，王虎峰承認了拉開醫保報銷比例的作用有限。他認為，醫保要考慮如何和醫生結合起來，這樣效果就會比較明顯。

　　“實際上，醫保體系、醫保支付方式、醫保管理體制、醫保運作機制等改革任務之重，難度之大，絕不亞於公立醫院改革。”孫志剛坦言，“一旦公立醫院改到一定程度，著手醫保改革的時候，我們才會知道面臨的問題有多難。儘管如此，我們還是要繼續前進，醫保改革是大勢所趨。”

　　動了大醫院奶酪

　　為打破醫療資源倒三角，除了要強基層外，還意味著動大醫院奶酪。沒有建立起很好的利益分享機制，也是制約分級診療的瓶頸之一，這也是各地反映較多的問題。

　　20世紀80年代、90年代，中國對不同層級的醫療機構的定位非常清晰，但是在落實和執行的過程中出現了很大偏差。焦雅輝指出，“現在很多大醫院反映，大概有60%、70%的門診病人都不是三級醫院應該看的病人。三級醫院承擔了很多下級醫院和基層醫院承擔的常見病和多發病的任務。”

　　在大醫院運作機制轉變之前，構建分級診療，就意味著要動大醫院奶酪，這也增加了構建分級診療工作的難度。目前，公立醫院的運作機制帶有逐利性。按照中國醫改佈局，改革觸角還未延伸到大醫院層面。

　　2012年，中國開始在300家縣級公立醫院試點改革。經過對改革試點的評估，中國于2014年進一步擴大了縣級公立醫院改革試點。從改革歷程來看，中國醫改就是從基層改起，分層次推進。

　　“雖然我們也選了10幾個城市做試點，但我們很多改革舉措還沒有推到城市大醫院。”孫志剛表示，在逐利的運作機制下，大醫院自然希望患者越多越好。如果落實分級診療措施，大醫院門診量就得立馬下降，這與大醫院的利益相衝突。“在這種情況下，大醫院肯定有想法。”

　　從目前的開展情況下來，上轉的患者比較多，下轉患者困難。李滔指出，從醫療機構內部來説，大醫院的動力在哪？基層社區的內在需求在哪？根據目前狀況，如果大醫院和社區能夠找到共同利益機制，就能夠持續地走下去。

　　“這是因為我們沒有連續服務的概念。向上轉一直都是無序的亂轉。”王虎峰補充道，如果沒有連續服務流程接起來，分級診療很難有序。

　　出路

　　上述問題産生的根本原因還是很多體制機制問題尚未得到有效解決。李滔指出，比如，科學合理的醫療資源配置機制還沒有完全形成，醫療服務價格基本上還沒有到位，醫保支付的政策還沒有有效地引導，還未形成針對分級診療的績效考核等。

　　李滔建議，中國從區域規劃角度出發，出臺有關政策，明確並強化各級各類診療機構功能定位。在政策層面，衛生行政部門對雙向轉診的技術標準、管理程式等進一步細化。在管理層面對不同的醫療機構進行差異化的管理，包括三級、二級、基層的績效考核等。

　　資訊化大數據在推進分級診療方面，一定大有作為。李滔建議，加強資訊化的支撐體系。特別是在基層近期能力不能立竿見影提高的前提下，資訊化一定會發揮很大作用

　　談及未來出路，焦雅輝總結道，一是要優化醫療資源結構和佈局，二是合理確定各級醫療機構的功能，完善不同層級、不同類別醫療機構之間的分工協作機制；三是建立一個科學保障機制，提高醫療服務體系的整體的效率和醫療資源的整體的利用率。

　　“我們希望到2017年，中國初步能夠實現三級醫療資源下沉，解決好大醫院人滿為患的問題。而三級醫院與基層醫療衛生機構建立起分工協作的機制，初步建立科學有序的就醫秩序，到2020年希望基本建立符合我國國情的分級診療制度。”焦雅輝説。