編者按：

　　目前，醫改已進入攻堅期，公立醫院改革難題亟待破解。9月6日，在浙江溫州舉辦的第十屆中國醫院院長高層論壇上，與會嘉賓就公立醫院改革的熱點話題進行了深入探討，通過爭論與激辯，産生了不少精彩的觀點。人民網記者將這些內容予以整理編輯，推出“追問公立醫院改革”系列報道，為推動公立醫院改革提供借鑒和參考。

　　“70%的病人是不需要到大醫院擠著看病，基本上是普通疾病，而非疑難重症，在社區就能解決。”這種看病“亂象”得到了大多數人認同。但是，實際情況卻是，生病了，人們還是蜂擁至大醫院，基層醫療機構依然門可羅雀。

　　看病亂，是我國長期存在的醫療體制弊端。大醫院用最優質、最稀缺的醫療資源，來對付大量的常見病和多發病，高級專家幹了社區醫生的活。大病到大醫院，小病到社區解決，這是醫改提出的目標，作為實現手段，分級診療制度被寄予厚望，但因不好操作遲遲“分”不起來。

　　那麼，分級診療到底卡在哪兒？有無良方使其良性運轉，繼而推動醫改前行？9月6日，由人民網、中國醫院協會、衛生部新聞宣傳中心和溫州醫科大學共同主辦的第十屆中國醫院院長高層論壇上，與會代表對以上話題進行深入探討。

　　中國病人過度自由

　　機制讓大醫院希望病人越多越好

　　與會嘉賓認為，病人的過度自由給“看病亂”提供了便利。

　　“多少病人該到三甲醫院來，多少病人不該來，我不知道。但我敢説，所有來我醫院看病的，沒有一個是我強迫他的。就醫的選擇權是病人的基本權利，在這種自主權充分行使時，就有一些亂象。”浙江台州恩澤醫療集團主任陳海嘯説。

　　持類似觀點的還有北京大學第一醫院院長劉玉村。“國家的經濟發展走了一條雙軌制，既有市場經濟，也有計劃的部分。而在看病就醫方面，則是完全的市場化。病人是完全自由的，願意到北京就到北京，願意到上海就到上海。”他認為，如果沒有很好的手段控制病人的流向，那麼想實現分級診療是不可能的。

　　北大縱橫管理諮詢集團諮詢師王宏志認為，當前病人過度自由，與其定價有關。“這就像五星級酒店和路邊小攤，一樣的定價，不一樣的服務和品質，我們當然會選擇五星級酒店。”

　　一方面，病人想跑大醫院，另一方面，大醫院也希望病人越來越多。

　　在院長論壇上，劉玉村坦言，“大醫院裏面其實已經很亂了，但我希望病人越來越多，因為這是我們醫生的職業需要。”

　　北京大學首鋼醫院院長陳仲強更是直言不諱：“病人多了，院長雖然腦袋大，但心裏樂，因為這是收入的來源，是維持醫院發展的經費。沒有病人的時候院長更頭疼。”

　　北京大學第三醫院黨委書記金昌曉也同意這一説法，“其實在我們大醫院，你看的病越簡單，可能利潤會越高。越疑難越複雜，可能利潤越低。我們願意更多病人來，累一點、苦一點都沒有關係。”

　　同時，院長們也指出，造成這一現象的根本原因還是體制機制的問題。

　　“我也希望像國外那樣的，病人少一點，安安靜靜，每天踏踏實實好好看幾個病人，多好啊。但是費用怎麼解決？所以，病人來，院長高興，科室高興，這是機制驅使下來的結果。”陳仲強説。

　　當前，國家對於大醫院的要求越來越高，例如核磁X光2小時出報告，檢驗4個小時，大的檢查要48個小時，排隊不能超過10分鐘等等。這些措施使得大醫院越來越方便，加上醫療實力雄厚，品質過硬，價格又不比社區貴多少，患者便蜂擁而至。

　　事實也的確如此。近年來，全國的門診量在增多。而就比例而言，大醫院的增幅比例遠遠高於社區醫院。

　　金昌曉認為，現有的政策設計和理想追求有很多矛盾。正如陳仲強所説，這樣的政策導向，也使得大醫院的吸引力更強。“搞得越方便，服務得越好，就越上大醫院。這是導向的結果。我認為，政策主導的和我們想要做的不符合，現在有點亂。”

　　大病小病難分辨

　　醫療配置迥異讓老百姓直奔三甲

　　儘管有諸多不利因素，業內還是普遍認為，分級診療是一個發展方向。

　　“我覺得最終要走這一條路，第一方便患者，第二控制費用。國外十幾年走過來的，有必然的道理。”陳仲強説。

　　劉玉村指出，分級診療現在是政府提倡、全民共識，理想很“豐滿”，但現實卻“骨感”。首要問題是，疾病難以分級。“真地分辨出哪個病人的感冒要到北大，哪個要在鄉村，很難。”他舉例説，自己所在的北大第一醫院有一位45歲的康復師，不久前感冒，隨後合併心肌炎，心肌酶上千，多臟器衰竭，最後不幸去世。

　　他認為，雖然説國家鼓勵“小病在社區，中病在一二級，大病在三級，疑難病在三甲”，但是，誰能分辨出哪些是大病，哪些是小病？計劃的時候可以把什麼都能分得很細，但是唯獨病人看病不能用計劃的辦法去安排病人。這也是分級診療難以實施的癥結所在。

　　“有人説，三甲醫院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人為什麼會去呢？第一，與老百姓對醫學知識的掌握程度有關；第二，與醫療資源的配置有關。”陳海嘯説。

　　對此，長期從事醫療衛生報道的人民日報高級記者白劍峰表示認同。“我們國家的醫療衛生資源呈現倒金字塔結構，80%的優質醫療資源集中在大醫院，基層實力薄弱，而大醫院又便宜又好，誰不願意去呢。”他舉例説，有一些患者，為了確診自己的病情，特地挂三個號，聽聽三個醫生的説法，相互印證。這就是典型的由於不信任醫生的水準而造成的醫療資源的浪費。

　　陳仲強也認為，在基層醫院的技術水準難以達到比較高的層次的情況下，分級診療要實施只是一句空話。他建議，在當前情況下，可以讓大醫院直接管理周邊的社區醫院，由它直接負責若干社區醫院的管理和協調，會對整個區域的病人分流産生較好的作用。“也可以算是一種小的醫聯體、共同體吧，讓政府從社區後退，整個區域協調發展，實現區域內的分層醫療、分級管理。”他説。

　　經濟杠桿有助分級

　　培養優秀的基層醫生仍是最關鍵因素

　　那麼，面對重重困難，分級診療應該如何實行呢？有哪些可行的辦法？

　　據王宏志介紹，一項問卷調查顯示，不同的定價水準會影響患者的選擇。醫事服務費每提高一元，去該院就診的患者就會降低4.1%。雖然這項調查僅限于二級醫院，可能不適應于三甲醫院，而且價格影響的範圍也有限，這可以提示我們，選用經濟杠桿調節病人的流向。

　　劉玉村認為，可以利用經濟手段進行調節。“在病人背後給他支付錢的人，才能引導他去哪看病。我給你付錢，你要不聽我的，你自己願意去哪就去哪，但是錢你自己付。我覺得，現在用醫保制度來控制病人的流向是合適的。”

　　金昌曉也認為，就現在來看，醫保是一個杠桿。拿掉這個杠桿，很多事情我們都做不下去。

　　“從經濟學上講，如果要是由第三方付費，它必須要按照級別去看病，按照病種去付費，或者按照人口去付費，因為第三方不會拿很多的錢讓醫療單位去隨意過度醫療，去給它浪費掉。”吉林省衛計委醫政醫管處處長張天旭認為：“公立醫院改革中，醫保的付費機制改革是最有力的。如果還是按項目付費，中國的醫改將永無寧日。”

　　張天旭説：“分級診療應該是很準確的把某一個患某種疾病的人，包括年齡、性別、嚴重程度，定位到某一級醫療機構去看。這要求的醫保系統有相應的措施，用醫保報銷的杠桿去引導群眾到相應的層次去。”同時，他也指出，隨著社會的發展，未來可以把醫保和新農合作為基本醫療的付費方式，還可以有商業保險付費機制和自費付費機制，這樣的一個體系能夠滿足不同人群的需求。

　　“光靠經濟杠桿肯定不夠。出臺一個分級診療的報銷制度很容易，但基層醫療水準不提高，人們還是會到大醫院去。”陳海嘯認為，“醫療消費永遠是趨高的，因為生命是無價的。”

　　白劍峰也指出，人在生命和金錢面前，為了挽救生命，往往是不惜錢的，單純的經濟杠桿確實不起作用。而且，如果把報銷比例拉得很開，大醫院不能報銷，也只有社會中的“VIP”可以消費得起，那就會造成一種新的社會不公平了。

　　“分級診療不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠醫學院第二附屬醫院院長崔虎認為，必須建立完善的資訊化的管理，方便病人能夠就地得到高水準專家的指導。

　　“做好醫院的事，最重要的兩個關鍵點，一個是錢，一個是人。資金投入的越多，就越容易促進學科的發展。而更重要的因素是人。”劉玉村認為，目前的基層，缺乏讓老百姓信得過、愛得上的家庭醫生。

　　正如金昌曉所説：“中國原來一直是熟人的社會，後來我們轉型了，大家變得相互不認識，我覺得還要回到熟人社會裏面去。所以，分級診療還是要先做好家庭醫生。”

　　“建立家庭醫生制度以後，有一批信得過的優秀社區醫生讓病人留在基層，形成良性的有序就醫。前提是要讓醫生成為自由人，通過醫生身份的變革，每一個醫生都可以在自己的家門口自由地執業。”白劍峰説。

　　而北京大學法學院教授、北京大學衛生法學研究中心主任孫東東認為，“多點執業固然好，但是現在哪個醫生敢出去辦私人診所？現在醫療環境太惡劣。分級診療必須要從上而下，必須等執業醫師法修改了、醫保制度完善了、病人科普都到位了、理性了，分級診療的夢才能真正實現。”

　　國家衛計委新聞發言人毛群安認為，實施分級診療，改變公眾的就醫習慣，這對於我們是一個挑戰。“要讓老百姓理解，合理的流動可以最大化的發揮醫療資源的效果。要講清這個道理，而不僅僅是通過一兩個硬性的政策，否則反而會激化醫患之間的矛盾。”