家庭醫生制度怎樣才能撬動新醫改

漫畫張建輝

　　對於中國大部分家庭來説，家庭醫生服務還是一個陌生概念。6月6日，國務院醫改辦、衛計委等七部門聯合製定的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》正式發佈。意見提出，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務達到60%以上，到2020年力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生服務制度全覆蓋。

　　在七部門聯合發文前，中央深改小組會議已經就推進家庭醫生簽約服務制定了相當具體的指導原則和行動路線圖。從2011年啟動家庭醫生服務試點，到如今推出全面的實施意見，這正是在關鍵領域穩妥而又果斷推進改革的傳統“套路”。這意味著，家庭醫生服務已上升為國家層面的戰略，而且是新一輪醫藥衛生體制改革的重要組成部分。那麼，家庭醫生服務到底是什麼？能否承擔新一輪醫改的重任？公共醫療領域的諸多矛盾能否因之有所化解？百姓怎樣才能感受到改革紅利？這些“指標”，將決定著家庭醫生服務的推進進度，同時也決定著醫改的進程和效率。

　　家庭醫生服務內涵有哪些

　　對於家庭醫生服務，沒有接觸過的中國家庭通常會拿國外影視劇裏的家庭私人醫生相比照。實際上，從山東、山西、北京、上海等地的家庭服務試點經驗看，二者並不相同。僅在上海市，從2011年到2015年的4年間，試點地區常住居民簽約達到了1027.3萬人，簽約率約44%。簽約居民並非因此有權能夠享受家庭私人醫生到府服務的待遇。事實上，即使簽約，在多數情況下，看病仍需要預約，通常家庭醫生也不會到府服務。

　　從家庭醫生的構成看，基層醫療衛生機構全科醫生、有能力的鄉鎮衛生醫師和公立醫院退休臨床醫生是家庭醫生的主體；從服務對象看，家庭醫生的重點服務對像是嬰幼兒、孕産婦、慢性病患者和老年人群；從醫療項目看，家庭醫生主要提供的是常見病的預防和基礎醫療服務。也就是説，初級病、常見病、基礎性的預防和治療，是家庭醫生的主要服務項目。

　　那麼，家庭醫生的好處體現在哪？從簽約居民的角度看，由於家庭醫生對應的是相對固定的群體，因此對問診、就診者的病情檔案掌握比較完整，能夠給出較精確的防治方案，控制問診者、就診者就治于不同醫生時因重復問診和反覆醫療檢查造成的醫療資源浪費，避免因盲目選擇醫院和醫生造成病情延誤。從醫療資源的合理分配看，目前，由於基礎醫療資源和重大疾病資源沒有區分，人們通常都會選擇到大醫院求醫問診，導致大醫院人滿為患，看病貴、看病難現象遲遲不能緩解。而醫生工作負荷過大，大小病都得接診，又分散了應集中于重大疾病的醫療資源，降低了治療水準。此外，在醫患關係緊張的情況下，有的醫生或出於利益考量，或出於自保需要，要麼採取沒病也治、小病大治等過度醫療手段，要麼拒絕接診複雜病情的患者，導致醫患矛盾進一步加劇，醫保費用不能得到合理使用。家庭醫生制度，讓小病在基層醫衛機構就得到解決，對醫療資源起到了合理分配和疏導作用，同時能夠從源頭上防止過度醫療現象，為醫保控費樹立又一道籬笆。

　　可以説，家庭醫生制度的增值性在於多個方面：簽約居民能夠近距離解決基礎病的防治需求，以市場機制購買全過程的健康管理服務；基層醫衛機構能夠發揮對初級病、常見病進行預防和治療的作用，將預防為主的衛生工作方針落到實處，同時提高收入待遇和工作積極性，防止人才流失；大醫院的醫療資源能夠得到更合理的分配，減輕過大的工作壓力，將精力集中到大病治療上來，提高尖端醫療水準。這樣的分級治療格局，拓展了新一輪醫改的路徑。

　　家庭醫生制度能否撬動新醫改

　　醫療體制改革，涉及層面複雜。在醫療衛生管理體制和藥品生産流通管理體制這兩個主要命題的背後，涉及如何界定醫療衛生機構的公共屬性和市場屬性問題，藥品的研發、流通、價格機制問題，由此，又涉及公立醫院怎麼才叫姓“公”，民營醫院能否成為良性競爭主體等一系列從宏觀到微觀的話題。

　　在這種情況下，提出“社區首診、雙向轉移、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局，目的就是在於中和醫療衛生領域的種種矛盾，優化醫改環境，為深化下一輪醫改創造良好條件。推行家庭醫生制度——建立分級診療格局——推動新一輪醫改，清晰地呈現了決策層新一輪醫改的步驟程式。可以説，推行家庭醫生制度是新一輪醫改的第一步，是必須創造的前置條件。

　　那麼，家庭醫生制度能否起到撬動醫改的預期作用？首先，要看家庭醫生制度是否有足夠推動公共醫療的人力資源。目前，全國在冊醫師共有280多萬人，按照每千人口的醫生比例，在2013年時已達到了2.06人，這一比例低於美國和歐盟，但與全球均值對比，已經不低。而按照中國醫師協會的統計，近年還在以4.4%的比例增長。也就是説，基本具備了推行家庭醫生制度的條件。不過，由於家庭醫生主要看初級病、基礎病，主要需要的全科技能而不是專科技能，因此要看全科醫師的比例。過去，對全科醫生的培養不夠重視，因此缺口較大。按到2020年每萬人有2-3名全科醫生的目標，目前缺口高達10萬到30萬人左右，人才建設亟待加強。

　　其次，要看家庭醫生制度能否調動、聚合醫護團隊積極加入。《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》推出了許多鼓勵措施，有利於醫護團隊加盟以應對越來越大的家庭醫生配置需要。

　　而最關鍵的，是要看家庭醫生制度建立怎樣的價格機制。根據指導意見，為推廣家庭醫生簽約服務，優化簽約服務內涵，因此鼓勵差異化、多樣化的服務形式。這就意味著，家庭醫生應當有一個長期穩定的基準服務價格，並按照服務形式和品質階梯化收取費用。但是，家庭醫生的價格機制缺乏可比照標準。如以地方收入為依據，窮地方的家庭醫生服務很難展開，醫療資源有可能進一步向富地方傾斜加劇失衡。如果按富地方標準設定，住院醫生有可能減少。因此，需要更詳盡的設計。

　　一旦資源和價格問題得到解決，家庭醫生制度就有可能通過分級診療格局的建立，進而為新一輪醫改注入新動能。

　　需借鑒國際經驗管控預期外負效應

　　儘管家庭醫生制度具有多方面的潛在紅利，但毋庸諱言，在實操過程中，好經有可能被念歪，良好的政策預期有可能被打折。發生預期外效應的窗口，主要在於以下三個方面。

　　其一，如何平衡醫療衛生機構的公立性和家庭醫生的部分市場性。家庭醫生服務費用由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同承擔，雖然減輕了簽約居民的負擔，但是，高價格享受高品質服務的原則，決定了財政狀況良好的家庭，將有機會延請名望和資質更高的醫護團隊。這有可能進一步加劇醫療資源的失衡性，形成好醫生給富人服務的現象。

　　其二，診療水準無法滿足簽約居民的需求。儘管家庭醫生的主要職能是預防疾病、治療小病和慢性病，但畢竟需要全科技術的支援。如果醫患雙方建立不起足夠的信任，在如何確定診療方案、是否需要轉專科、選擇什麼醫院等環節，就可能産生分歧和矛盾。

　　其三，誰來管理評估家庭醫生的診療。雖然指導意見賦予了簽約居民指定和重新選擇家庭醫生的權利，但是基於診療的專業性，簽約居民只能評估服務態度而很難對診療品質作出準確評估。這就産生了雙方相互誤會、個別醫生借機設租尋租的可能。因此，派出家庭醫生的醫衛機構，有必要擔當監管義務。對於重大事故，司法層面也需有據介入。目前這些方面的建設還付之闕如。

　　作為新生的、有待推廣的戰略，家庭醫生制度需要在推行中調整，也可以借鑒國外相關經驗。目前，全球有超過60個國家和地區全面實施家庭醫生制度。以實踐經驗較為豐富的美國為例，有一系列成熟制度以防止家庭醫生制度出現失控。比如，對於低收入群體，美國有專門的HMO保險計劃，低收入群體可由保險公司指定醫生服務，這樣保證了家庭醫生制度的普惠性。對於沒有保險的群體，醫院需無條件搶救，因此發生的費用由國家財政承擔。而有條件的家庭，可以選擇相對貴的保險計劃，以滿足差異性服務需求。而對家庭醫生的評估，主要靠保險公司和社會力量組成的第三方打分，儘管“吃患者”現象仍無法避免，但畢竟有較為獨立客觀的評估體系可以對家庭醫生形成約束。雖然國情不同，但是結合市場力量推廣家庭醫生制度，借助社會力量形成管理機制的經驗，可資借鑒。

　　家庭醫生制度不能單兵推進

　　在一定意義上，推行家庭醫生制度是從一個相對微觀的層面，有針對性地化解醫療衛生領域的現實矛盾，同時積累推動新一輪醫改的能量。此前的醫改，取得了不少階段性成果，比如醫保覆蓋面擴大，城鎮和農村居民醫療就診負擔得以大大減輕，擯棄以藥養醫思路，藥品價格和流通機制得以優化等等。但從總體上看，醫改距走完“最後一公里”還有不小距離。作為新一輪醫改啟動器之一的家庭醫生制度，也還在推廣半途。

　　目前，為加快推行家庭醫生制度，已經推出了全面實施住院醫師規範化培訓、動員轉崗全科醫生多點執業、免費定向招收代培農村醫科生等措施以加快家庭醫生的推進速度，但是，從家庭醫生制度所承擔的新醫改這一終極命題的角度看，不能單靠創造推行家庭醫生制度的應有環境，讓家庭醫生制度單兵推進，讓醫改的核心命題停滯不前。盡可能形成家庭醫生制度和醫改核心命題相互推動、互相呼應的局面，家庭醫生制度的正向效應才可能最大化變現。

　　因此，在優化家庭醫生制度的微觀環境的同時，需同步優化新醫改的其他環境。

　　根據國辦印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，今年，加快公立醫院改革；建立藥品出廠價格資訊可追溯機制，壓縮中間環節，降低虛高價格；加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算，建立完善國家級異地就醫結算平臺等，是與推行家庭醫生制度同樣重要的工作。如果説家庭醫生制度重在解決基礎醫療服務問題的話，那麼其他應當同期展開的改革命題，則涉及公立醫院的屬性界定、藥品價格能否降下來，異地報銷問題能否解決等方面。這些方面與家庭醫生制度息息相關。比如，如果公立醫院屬性不清晰，那麼主要出自公立醫院背景的家庭醫生如何平衡不同角色，在提供簽約居民健康管理的同時保證公立醫院維持公共服務力度，就會陷入兩難。又如，目前隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫保關係仍在當地。而老年人又是家庭醫生服務的主要對象，如果異地報銷的難題不能解決，家庭醫生服務的有效覆蓋將勢必大打折扣。

　　擴而言之，讓其他醫改任務與推行家庭醫生制度齊頭並進，也是深化新醫改的需要。在各個子領域都能産生改革的“涓滴效應”，新醫改才有可能匯成洪流，加快向“最後一公里”前進，靠近推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化等核心目標。