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蒸餾水用錯會致命 中國藥學會發佈高警示藥品目錄

  • 發佈時間:2015-05-28 09:56:32  來源:健康報  作者:劉志勇  責任編輯:朱苑楨

  5月27日,中國藥學會醫院藥學專業委員用藥安全專家組在京召開用藥錯誤案例解析研討會,並在會上發佈包含24個大類和14個品種藥物的《高警示藥品目錄》。

  記者注意到,高警示藥品並不高端,《目錄》中不乏胰島素、抗血栓藥、抗心律失常藥等常見藥物,甚至包括氯化鈉注射液、100毫升以上大容量滅菌注射用水。

  中國藥學會醫院藥學專業委員用藥安全專家組組長張曉樂介紹,高警示藥品此前慣稱“高危藥品”,是指若使用不當或發生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品。“高警示藥品引起的差錯並不常見,但一旦發生就會産生嚴重後果。”張曉樂舉例,大容量滅菌注射用水(蒸餾水)的包裝外觀與0.9%氯化鈉注射液十分相似,容易發生用藥差錯,“在低鈉血症嬰幼兒補鈉治療過程中,一旦用錯藥,可能會給患兒帶來生命危險”。

  據悉,與國際上借鑒運用較多的美國用藥安全研究所(ISMP)高警示藥品目錄相比,此《目錄》增加了對育齡人群有生殖毒性的藥品、靜脈途徑給藥的茶鹼類藥品2類藥品,以及高錳酸鉀外用製劑、凝血酶凍乾粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液(規格5毫克/毫升)4種藥品。“納入這些藥品是符合我國國情的,比如在廣大農村地區,受種種條件限制,外用高錳酸鉀存在誤服可能;搶救農藥中毒患者也可能産生大劑量阿托品注射液的使用差錯問題。”張曉樂説。

  中國藥學會醫院藥學專業委員會主任委員朱珠表示,該專委會將與其他學術組織、政府監管部門共同探討高警示藥品分級管理的模式與方法,進一步完善高警示藥品三級管理策略,制定A級藥品管理標準操作規程,並考慮將其納入相關行業管理及檢查標準。

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