大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀，這是不少地方的現狀。今年的《政府工作報告》提出，要“在70%左右的地市開展分級診療試點”“促進醫療資源向基層和農村流動”。

　　在河南息縣，越來越多的人選擇在當地就醫。2015年，縣內就診率達到85.76%，外轉住院比例，由2011年的29%下降到14.24%。通過提高基層醫療水準、改革支付制度，分級診療制度在息縣落地紮根，形成了“提供優質服務—群眾當地就醫—節約新農合資金—提供更優質服務”的良性迴圈。

　　醫生走出去，專家請進來

　　不久前，息縣譙樓辦事處居民鄭建紅準備做子宮全切手術。她到北京、鄭州、武漢的大醫院跑了一圈後，最終決定回息縣人民醫院手術。“家裏這邊，現在也可以做微創手術，價格還比大醫院便宜，那還出去折騰啥？”

　　“過去，最多的是接生和剖腹産。現在，像腹腔鏡下的子宮全切、卵巢囊腫等複雜手術，我們也能做。”息縣人民醫院婦産科主任王莉説。

　　病人並非迷戀大醫院，而是在追逐好醫生。息縣想方設法，讓老百姓願意留在家鄉就醫。

　　辦法之一，是“醫生走出去”。2014年，王莉等70多名醫護人員前往武漢大學人民醫院進修。經過學習，王莉掌握了婦科的腹腔鏡手術，目前已獨立開展300例手術。

　　辦法之二，是“專家請進來”。息縣利用與多家省內外三甲醫院的醫療聯合體，提高醫生水準。2014年至今，僅武漢大學人民醫院就派出20多個技術團隊到息縣培養技術骨幹，使得縣醫院的新技術、新療法增加了10余項。

　　針對疑難雜症，息縣新農合資金還可以購買專家服務。去年底，患者鄒麗在息縣人民醫院做了瞼緣新生物切除術，主刀醫生是我國眼底病專家、武漢大學人民醫院眼科副主任艾明。患者在家門口，就能看專家號。

　　先報銷後付費，按病種打包付費

　　息縣楊店鄉農民徐成建，去年出了車禍。“腦子撞傷了，做手術要先墊10多萬元。肇事司機沒錢，我家也沒錢，多虧新農合給墊付了20萬元。”徐成建説。

　　為解決“看病貴”問題，息縣推行新農合綜合支付制度改革，群眾看病可以先報銷後付費，同時還避免了過度醫療。

　　“綜合支付的主要特點，是由按項目付費改為按病種打包付費。”息縣衛計委合管辦主任李煜介紹，以單純性急性闌尾炎為例，息縣新農合確定的縣級A路徑打包費用為2900元，新農合補貼2000元，自費900元。過去要全額墊付，出院後才能報銷，現在病人交完自費部分，就能出院。

　　這組數字，有三層含義：一是治好這個病，不管醫院花多少錢，農合辦只補給醫院2000元；二是病人只需交自費部分900元；三是病人病情穩定後，若回鄉鎮衛生院或村衛生室康復治療，不用再交任何費用，縣級醫院的醫生會跟蹤問效，直至病人完全康復。

　　息縣經過對多年住院病種的統計分析，確定納入改革的病種範圍。在臨床路徑上，根據多年就醫數量和診費金額，制定出本土化的臨床路徑，經衛計委合管辦組織專家進行復核，合管辦與醫院談判定價後，確定科學的臨床路徑。

　　2014年11月，息縣縣級公立醫院正式取消藥品加成，實施藥品零差價政策，從根本上破除了以藥補醫，患者就醫經濟負擔進一步減輕。

　　“醫護人員都按照臨床路徑操作，診療行為規範了，治療水準提升了，治療費用降低了。同時，更多的患者選擇留在基層，醫院的利潤不降反升。”息縣第二人民醫院院長李宗衛説。以縣人民醫院為例，2015年住院量同比增加50%，急診量也增加了45%。

　　納入支付方式改革的病種，從2011年的34個擴大到如今的379個，縣、鄉醫療機構住院病人的覆蓋率分別達到76%、98%。改革以來，縣、鄉兩級醫療機構的藥佔比分別由45%、48%降至36%、38%，縣、鄉兩級次均住院費分別比全市平均水準低758元和496元。

　　省了新農合資金，提高了報銷比例

　　在醫療水準提高、看病花費降低的基礎上，息縣還推進協作醫療模式，讓分級診療制度落地生根。

　　夏莊鎮張莊村民張玉清，腦栓塞發作後被鄉衛生院送到縣醫院住院治療，情況穩定後又被轉回鄉里治療，縣醫院跟蹤問效。“省花銷不説，還能照顧到家裏的事兒。”張玉清説。

　　息縣衛計委主任任仲寶表示，縣、鄉、村一體化協作醫療服務模式，為患者提供了“無縫式”連續服務，必要時購買三甲醫院的專家服務，實現了分級診療、雙向轉診、優勢互補、資源共用。住院天數由改革前的8.6天下降到6.4天，縣級病床週轉率和鄉級病床使用率明顯提高。

　　分級診療制度盤活了鄉鎮醫院。項店鎮衛生院院長徐超説：“職工平均收入從原來的不到2000元，提高到了三四千元。有的優秀醫生，有些月份甚至可以收入過萬。”

　　息縣醫改的探索讓更多群眾選擇在家門口就醫，保障了新農合資金安全。任仲寶給記者算了一筆賬，如果一名患者去外地就醫花費2萬元，按照60%的報銷比例算，新農合需要支付1.2萬元。同樣的病，在息縣只需要花費5000元，就算報銷80%，也只需要支付4000元。

　　5年間，息縣拿出3億元補貼醫院建設，減少醫院趨利行為，進一步節約新農合資金。息縣因此得以提高新農合的報銷額度，並對積累的大量新農合基金專款專用，封閉投入到為農民提供更加週到的衛生服務中；同時，定期為全縣農民體檢，構建健康守門人的運作體系，做到疾病早預防、早發現、早治療。

　　“作為省級貧困縣，息縣過去因病致貧、因病返貧的現象較多。目前，這一現象有了較大改變。”息縣縣委書記金平説，“醫改沒有終點，我們還將不斷探索新的方式，讓基層群眾就醫更加方便。”

　　《 人民日報 》（ 2016年03月25日08 版）