先天性疾病不在理賠範圍
- 發佈時間：2015-12-10 01:55:21 來源：京華時報 責任編輯：羅伯特
■案情簡介
投保人沈先生，30歲，于2010年10月為自己購買了某公司一份定期兩全保險並附加住院費用補償保險，年繳保費3000元，交費期限20年。2014年9月，沈先生因馬蹄腎、雙腎積水、腎盂連接處梗阻住院治療，産生醫療費用45350元；同年11月向公司遞交住院費用保險金申請，要求就社保未足額報銷部分進行賠付。
保險公司在理賠審核中，以馬蹄腎係先天性疾病，屬責任免除條款，且根據核保結論，對沈先生申請的“住院費用”做出拒付處理。雙方經過多次協商未達成一致，沈先生隨即向調解委員會申請調解。
■調解結果
調解委員會組成了合議制調解室及時對本案進行了調解。沈先生認為自己對患有先天性疾病並不知情，若不是此次住院治療，可能始終都不清楚自己是先天性馬蹄腎，認為保險公司理應對社保未報銷部分進行理賠，並正常賠付保險金20000元。
保險公司則認為，公司按照流程進行承保，且銷售過程中銷售人員已為沈先生講解了保險責任及條款相關內容，條款中規定“被保險人因患有先天性疾病及其並發癥、被保險人在投保本合同前已患的疾病，公司不承擔保險責任”。經公司核實沈先生此次入院治療由馬蹄腎引起，馬蹄腎係先天性疾病，公司依據合同條款約定做出拒賠處理。
調解員們在聽取了雙方的陳述後認為：保險公司雖按照流程進行承保，但考慮到沈先生申請理賠前並不知道患有先天性馬蹄腎，一方面建議公司本著維護消費者權益的角度，可以退還沈先生自2010年投保至2014年的全部附加住院費用保險保費；另一方面也向申請人沈先生詳細講明保險合同中的責任免除條款，並勸其適當降低訴求。最終雙方經過幾輪協商溝通，達成了一致意見並簽署了調解協議。
■案件評析
《江蘇省高級人民法院關於審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要（2011）》第二條規定：“保險責任範圍與免責條款之間的關係不限于包含關係。被保險人或受益人以相關免責條款不産生效力為由要求保險人賠償或者給付保險金的，人民法院應當審查保險條款關於保險責任範圍的具體規定，以確定事故是否屬於保險責任範圍。事故不屬於保險責任範圍的，無須審查事故是否屬於免責範圍以及相關免責條款的效力；事故屬於保險責任範圍的，應進一步審查事故是否屬於免責條款規定的情形，以及免責條款是否有效。”
注：以上案例由北京保險行業協會提供
京華時報記者牛穎惠整理
京華時報製圖謝瑤
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