臨近2015年年末，延宕數年之久的城鄉居民醫保整合方案或將最終落地。

　　據知情人士透露，即將出臺的方案不會對整合後的城鄉居民醫保管理權作出統一要求，把選擇權交給地方政府。

　　這一務實策略繞過了多年來僵持不下的管理權爭議，避免因“一刀切”引起不必要的紛爭。

　　管理權歸屬僵持多年

　　一直以來，中國的基本醫療保險制度按城鄉進行區隔，目前分為城鎮職工基本醫療保險(下稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(下稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療（下稱新農合）等不同體系。

　　其中，城鎮職工醫保和城鎮居民由各級人社部門統籌管理，新農合則由各級衛生部門統籌管理。

　　截至2014年底，全國參加城鎮職工醫保的人數為2.83億，參加城鎮居民醫保的人數為3.15億，參加新農合的人數達到7.36億。與此相對應，前兩者籌資總額為9687億元，新農合籌資總額為3025.3億元。

　　伴隨著覆蓋面的不斷擴大，原有的新農合管理體制越來越多地受到詬病。

　　由於分屬兩個部門管理，新農合和城鎮居民醫保在大多數地方並行：兩套經辦機構、兩套人馬、兩套資訊系統。而兩個經辦機構的資訊系統互不相容，不但存在重復建設情況，更導致大量重復參保。統計顯示，城鎮居民和新農合的重復參保約佔總人口的10%，這無疑造成財政資金浪費。

　　這種情況對醫保制度本身亦造成損害，導致風險不能在更大範圍內分擔，加劇醫保基金財務危機的可能。

　　此外，新醫改三年多以來，公立醫院改革幾無進展，基層醫療機構甚至出現“再行政化”趨勢。衛生部門“一手托兩家”(既管醫院，又管醫保)亦飽受質疑，這種安排使得博弈機制無法發揮效力。

　　儘管看上去基保基金籌資規模可觀，但是制度體系的分隔，即使一個家庭內部的不同成員也可能屬於不同醫保制度，無法實現家庭內部互濟。即使在同一省份，醫保基金也分屬不同地區不同部門管理，無法實現調劑使用。這樣的制度造成基金使用效率低下，而且重復參保嚴重。

　　其實早在2007年，國務院即在《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》提出，鼓勵有條件的地區結合城鎮職工保險和新興農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。

　　在醫保整合探索中，有學者認為三種制度都應整合，但就現階段而言，城鎮居民醫療和新農合籌資水準和方式相當，先行整合更為容易，因此先行一步。在這兩種制度下，儘管參保者也會個人承擔400元左右的個人籌資，但是籌資主要依賴政府財政撥款。

　　不過，儘管整合呼聲已延續多年，但是因為涉及管理權之爭，人社部門和衛生部門一直相持不下。一些業內人士認為，這正是多年來城鄉居民醫保整合難以實現的主要原因。

　　早在2013年新一屆政府上臺時即提出，要在當年6月完成城鄉居民醫保整合。不過，這一承諾最終未能兌現，並一直延宕至今。

　　2015年4月，國務院在年度醫改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制訂整合城鄉居民基本醫療保險管理體制改革方案和試點實施意見”。

　　地方探索傾向人社部門

　　雖然國家層面並未出臺統一政策，但是地方政府紛紛開始了自主探索，並分化出兩種模式。

　　第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農合，統籌管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，甚至把城鎮居民醫保和新農合融合為一個制度。在這一模式下，衛生部門主要從事行業監管。這一模式被人社部門推崇，採取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區。

　　第二種則是所謂“大衛生模式”，即由衛生部門整合城鎮居民醫保和新農合，最終一手托兩家，既管理醫院又管理醫保，醫保基金成為醫院管理的抓手。這一模式則為衛生部門推崇，比如浙江嘉興等地區就採用這種模式。

　　就現實來看，越來越多的地方政府選擇了第一種模式。

　　早在2014以前，寧夏、天津、重慶、青海、新疆生産建設兵團等5個省份最先行動，將新農合劃轉人社部門，而廣東省雖未在省級層面作出統一安排，但其所屬各市選擇了同樣的劃轉方式。

　　此外，山東和上海也分別於2014年和2015年將新農合劃轉人社部門。

　　福建則採取了別一種策略，繞過了管理權屬爭議，實現城鄉居民醫保的整合。該省發佈的文件中並未明確管理部門，而是確定了城鄉居民醫保“五個統一”的原則，即統一參保登記、統一繳費標準、統一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄、統一待遇水準、統一結算辦法等。

　　按照文件，福建完成統籌城鄉居民醫保之後，城鄉居民將按照同樣水準籌資。“自2015年下半年起，在交繳下一年度個人繳費時，城鄉居民執行統一的籌資方式和繳費標準”。探索建立城鄉居民基本醫保籌資長效增長機制，其中個人繳費部分原則上不低於總籌資水準的25%。

　　福建還提出，城鄉居民醫保統一執行城鎮職工基本醫保的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》。