有病住不了院、醫院收治病人有定額、醫保常年拖欠醫院醫保款項……記者了解到，在湖南邵陽、懷化等地均存在普遍的醫保虧空問題，相關機構的醫保資金捉襟見肘，更直接加劇了看病難、看病貴現象。鉅額基金缺口已經成為醫保政策正常運轉的重大隱患，亟待國家出臺措施定向“救急”並探索政策“解套”。

　　“難住院”的職工醫保

　　在邵陽市某市級醫院，同樣是想住院的糖尿病病人，得到的卻是截然不同的結果。“城鎮醫保的病人，醫生就會以沒有床位為藉口推脫，但是新農合的病人就有床位。”邵陽市民張先生憤憤不平地説。

　　“我問醫生為什麼住不了院，醫生諱莫如深地告訴我，如果我一定要住院，就不能用醫保，要採取現金結算。城鎮職工的醫保保費要遠高於新農合的病人，為什麼我們的合法權益還得不到保障，這太不公平了。”邵陽市市民曾新民説。

　　事實上，儘量少接收城鎮職工醫保患者已經成為邵陽市不少醫院的“潛規則”。導致這一現象的原因是，邵陽市的城鎮醫保已經成為市裏各醫院的經費“赤字”。

　　邵陽市中心醫院院長張國華介紹，截至現在，該醫院已經有1.6億元的醫保欠賬。為了保持醫院的正常運轉，邵陽不少醫院都開始向銀行貸款，財務成本進一步增加。

　　為了控制醫保支出，邵陽2012年起實行總費用控制的結算模式，對市本級25家定點醫院實行了總費用控制下的多種付費方式的結算模式，結果引發更多“不良反應”。因為無法及時得到醫保補償費用支付，醫院運營吃緊，部分醫院在定量費用達到之後就開始選擇性治療病人，用醫院看不了、沒床位等藉口推諉病人。

　　記者了解到，邵陽市區職工醫保病被不少醫院推諉至規模較大醫院，同時危重病人增多不斷提升醫院均次費用，呈現出一種“服務量越大、收治病人越重、扣款越多、虧損越重”的怪圈。邵陽市中心醫院每年定額6000萬元，但實際上醫院每年有9000萬元的賬目，缺口非常大了。

　　同時，醫院受均次費用和總額控制指標的限制，不敢輕易讓職工醫保病人獲得高、新技術這類高費用的服務，患者醫療權益打折扣。

　　由於醫保基金出現缺口，對定點醫院扣罰項目多、力度大，醫院監管也越發嚴密。不少醫院院為降低醫保扣款風險，一方面嚴格執行與醫保經辦機構簽訂的《醫療服務協議》，另一方面制定院內醫保控費制度，採取諸如控制藥品比例、減少平均住院日、降低耗材比、查處挂床騙保行為、扣罰違規收費等措施規範本院醫保管理。由於職工醫保管理要求高、扣罰多，造成臨床醫務人員越多收職工醫保病人就越有管理不慎被醫保經辦機構或醫保辦、醫務科、運管部等院內醫保控費職能部門扣罰的風險，臨床醫務人員收治職工醫保病人積極性嚴重下降，抵觸現象日益嚴重。

　　邵陽市醫保處處長唐足平介紹，至2015年3月職工醫保虧空已達近5億元。為還醫院欠賬，甚至動用了屬於參保人員私人財産的個人賬戶餘額。醫保赤字引發了“政府欠醫院，醫院欠藥商”“醫院推諉、病人遭殃”“醫務人員人心惶惶”等一系列的“連鎖反應”。專家分析，如果醫保支付情況再不好轉，拒收醫保病人的發生面積會更大。

　　參保人員“結構性失調”致醫保虧損

　　在全國各地醫保資金“花不完”的現實背景下，為何會出現邵陽、懷化等局部地區觸目驚心的醫保“赤字”？記者調研發現，邵陽正常模式參保按月繳費的人群醫保屬於正常運作，但困難和改制企業則逐年虧空，參保人員“結構性失調”是重要原因。

　　計劃經濟時期，邵陽市的化工、輕紡、機械製造等産業在國內均佔有一席之地。但隨著國家經濟結構的調整，企業經營狀況逐年滑坡，不少企業經營困難，甚至陸續破産改制。

　　“邵陽市企業改制的政策規定，凡男年滿50歲、女年滿40歲者，均無須再繳費參加醫保。根據有關統計數據，邵陽市目前退休人員的平均壽命已達75.56歲，而改制政策設計時只預留了10年的醫保費 ，預留年限明顯不足。”唐足平説，此外，邵陽市制定改制企業醫保政策時，其繳費基數測算是以2002年的醫療消費水準為基數。近10年來，邵陽市醫療費用的年平均增長速度達10%以上。

　　固定不變的預留基數已無法滿足醫療費用的高速增長。歷年來改制企業人員的年每人平均醫保基金消耗自2004年的274元/人。年逐年上升，最高年份2011年達3065元/人。年。自改制開始至今的10年時間裏，每人平均累計已消耗醫保基金15526元，遠遠超過改制繳費標準。

　　據統計，邵陽困難、改制企業的員工共69242名，佔邵陽總參保人數的44%。截至2013年12月底，第一輪改制企業的醫保費收支相抵已出現累計虧空30382萬元，並且呈現逐年增長的態勢。此外，困難企業醫保歷年虧損13189萬元。

　　另外，財政拖欠醫保費的情況也相當突出。一方面，邵陽市改制企業參保的退休、退養、協保三類人員的醫療費，根據政策，其費用單獨列賬管理，資金不足時由財政保底。但多年來，鉅額醫保費用卻讓“捉襟見肘”的邵陽財政難以“買單”。另一方面，財政拖欠困難企業退休人員參加醫保的借款也遲遲沒有到位。

　　財政統籌“救急”勢在必行

　　“困難、改制企業的職工醫保問題已經嚴重影響到了整個城鎮職工群眾的醫保權益，雖地方政府及醫保經辦機構盡力設法減虧，但目前仍有鉅額基金缺口，亟待國家給予邵陽醫保資金補助。”唐足平説。

　　專家認為，針對部分職工醫保“沉陷區”面臨的困難，除了醫保管理機構和地方政府通力協作擴大參保規模、強化基金徵繳、規範待遇標準和加強基金管理，還亟待國家採取如下措施定向“救急”並探索政策“解套”。

　　首先，對特殊地區採取政策性扶持措施。目前，一些地區職工醫保基金巨大缺口多屬歷史遺留下的沉重包袱，基層和地方財力無力負擔。作為過渡性措施，一些地方建議國家應該給予臨時性救助，以化解社會不穩定因素。

　　其次，提高醫保統籌層次。現在，我國以區縣為單位的統籌單位很容易在參保人員結構失衡的地區産生嚴重虧空。為此，應該將區縣統籌提高到地市統籌，在有條件的地方應該試點推進省級統籌。這樣不僅能縮小地區差距，還能更好利用醫保基金。

　　第三，推動“多保合一”。當前，即使是職工醫保嚴重虧損的地方，新農合、城鎮居民醫保還能保持不同程度盈餘或者平衡。為此，應探索對現行醫保制度加以整合，推進“三保合一”。此外，應加快推進對機關事業單位醫療保險、公費醫療等“超國民待遇”的改革，將這些領域儘快納入覆蓋全民的一體化醫保，通過做大醫保資金池，來提高醫保制度的支付水準和抗風險能力。