醫保“湛江模式”再創新：引入第三方支付評審服務
- 發佈時間：2015-09-16 08:56:17 來源：新華網 責任編輯：郭偉瑩
創下醫保“湛江模式”的廣東省湛江市，再次在醫保監管上進行創新。該市醫保第三方支付評審服務中心14日正式掛牌運作，中心由企業設立，以政府全權委託服務的形式，獨立進行醫保基金審核評價及參保人服務等工作。
該中心由廣州中公網醫療資訊科技有限公司設立。公司負責人孫迪草介紹，作為獨立的社會化專業審核服務機構，中心根據醫保部門確定的服務內容、服務標準及評審規則，獨立進行醫保基金審核、支付、評價，業務全程接受政府相關部門的檢查和審計，評審情況向社會公開。
孫迪草説，中心通過大數據技術手段，對每一筆醫保費用進行審核，結果交由醫保部門進行核定與支付，在此過程中核減不合理支出，減少“跑冒滴漏”現象，數據分析結果也可為醫保政策調整提供決策支援。
這是醫保“湛江模式”的進一步完善創新。2009年，湛江整合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度，並引入商業保險參與管理；2012年又率先開展城鄉大病保險，逐步走出了一條“城鄉一體、市級統籌、商保參與、診療規範、大病保險”的醫保新路子。這一模式已在全國多地推廣複製。
據湛江市社會保險基金管理局局長馮志強介紹，醫保“湛江模式”不斷完善，醫療保障水準不斷提高的同時，經辦力量、監管手段、服務水準等方面，與迅速增長的醫保需求仍然存在較大差距。特別是醫保費用不合理支出的較快增長，造成對多數參保人的不公平，引入第三方專業服務機構成為迫切需求。
“控制醫保費用不合理支出，是設立評審中心的第一目標。”馮志強説，2013年湛江即引入中公網公司進行醫保智慧審核體系建設，兩年多來“控費成績喜人”，多家醫院醫保費用支出年增長率降至個位數，有的轉為負增長。此次設立中心，進一步提升其獨立性，“以中立促公平”。
記者了解到，湛江醫保第三方支付評審服務中心還將通過建設醫保支付價格庫、參保人健康檔案等手段，開展就診指引、醫療品質評價、健康管理等服務，輔助醫療機構提升管理水準，為參保人提供醫保及健康關懷服務。
國務院醫改領導小組專家諮詢委員會委員、中山大學社會保障研究中心主任申曙光認為，此舉有望打造醫保“湛江模式”的“2.0版本”，由粗糙式管理向精細化管理進化，在強化醫保支付監控的同時，為分級診療提供科學依據，從而推動三醫(醫保、醫藥、醫療)聯動和醫療資源的合理配置。
