福建省三明市醫改始於三年前。自2012年2月起，三明在全市22家公立醫院開始推行醫改新模式，即“公立醫療機構硬體投入依靠政府，軟體和日常管理依靠醫院，降低醫療成本和提高運作效率依靠體制機制創新”，力求“讓公立醫院回歸到公益性質，醫生回歸到看病角色，藥品回歸到治病的功能”。

　　歷時3年多的探索，三明醫改究竟成效如何？群眾是否滿意？醫改給我們帶來哪些啟示和經驗？近日，《經濟日報》記者來到三明市調研——

　　逼出來的醫改

　　三明市地處福建省西北部，全市人口273萬，所轄12個縣（市、區）全部是老區，其中有10個省級困難轉移支付縣；三明又是新中國成立後先有廠後有城而發展起來的新興工業城市、老工業基地，退休職工多，企業效益差，財政包袱重，醫保基金運作面臨越來越大的壓力。據統計，截至2011年底，醫保統籌基金累計欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元。

　　2011年9月，三明市社保部門在政府網站通過“市長信箱”回復市民諮詢中，用數字描述了本地城鎮職工醫保基金運作的壓力：全市在職人員與退休人員比例，也就是所謂的贍養比，從2001年的2.91:1下降至2010年的2.03:1，市本級更是降至1.85:2，而福建省確定的贍養比風險線為2.5:1。

　　上述回復還提到：“如果不進行適當調整，預計到2012年上半年，市本級職工醫保統籌基金的歷年累計結余將全部用完，參保職工住院醫療費將無法得到及時報銷。”

　　2009年中央啟動新醫改之時，三明的職工醫保基金開始收不抵支，到2011年形成了7000多萬元的巨大缺口，拖欠全市公立醫院醫藥費近2000萬元。就在這前後數年間，三明22家公立醫院中，先後有8名院長被查出涉及藥品腐敗。一面是捉襟見肘的財政困難，一面是醫療腐敗頻發所引發的民怨，這成了三明醫改破局的直接動力。

　　2011年8月，三明市深化醫療衛生體制改革領導小組成立。長期在藥監部門任職的詹積富出任三明市副市長，分管衛生、社保、藥品等工作，主抓醫改。市裏將財政、衛生等部門有關負責人納入“醫改領導小組”成員，又將衛生、社保、藥品等醫療相關部門均劃歸副市長詹積富分管，這在以往的機構配置和領導分工機制中是不曾見過的。這一舉措為三明市醫改的啟動與推進提供了強有力的組織保障。

　　“醫改領導小組”設立之初，就確定了“政府主導、部門參與、醫院配合、社會監督”的醫改工作機制，並明確改革對像是長期形成的醫療機構逐利機制，改革的目標是實現“3個回歸”，即“讓公立醫院回歸到公益性質，讓醫生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能”。

　　斬斷藥價利益鏈條

　　“我們在調查中發現，湖南一家醫藥公司一年在三明市的銷售額為1000多萬元，其中1/3流向了醫藥代表，1/3流向了醫生。”詹積富説，醫改前，三明市22家公立醫院每年的收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，醫療收入只有30%多，這種“以藥養醫”，收入倒挂的畸形狀態，使整個醫療行業走入一條“藥代”靠醫院牟利、醫生靠“藥代”掙錢，群眾花高價看病的歧途。

　　於是，改革的突破口就選在如何破除“以藥養醫”的藥品流通舊體制，取消藥品加成，切斷醫院與藥品、醫生與醫藥代表之間的利益鏈條，建立醫藥費用管控機制。

　　2012年2月1日，三明對全市縣級（包括縣級）以上公立醫院實施藥品零差率銷售，取消藥品加成，把改革的“利斧”砍向了虛高的藥價，以及由此形成的醫院與藥品的利益鏈條。

　　為落實取消藥品加成這一政策，三明市對藥品實行了限價採購，具體做法就是在省一級藥品招標完成後，三明市對其進行篩選，而後再由各個醫院根據篩選後的價格進行採購。

　　因為沒有藥品招標權，三明市的藥品集中採購是按照“為用而購，去除灰色，價格真實”的原則，嚴格實行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品採購院長負責制”。對此，三明市採取的具體方法是根據各家醫院上報的需用藥品品種的通用名確定藥品採購目錄，共1565個品種，其中非基藥996個品種，基藥520個品種569個品規。

　　在取消藥品加成後，實行“控費”改革，從每人平均次門診費用、住院率和住院天數、住院者平均費用、檢查化驗費用等方面入手，制定科學合理的指標，通過明確“紅線”來合理控制診療費用。如，建立全市重點跟蹤監控品規（廠家）目錄和企業黑名單制度，對有回扣行為的生産企業，要求所有醫保定點醫療機構在1至3年內停止從該企業進貨。對收受回扣的醫務人員，視情節輕重，暫停或吊銷其執業證書；對相關的醫保定點醫療機構，暫停財政撥款，對違規費用不予結算等。

　　而在藥品流通改革的監管上，三明市則採取“兩票制”做法，即藥品生産企業到藥品配送企業開具一次發票，藥品配送企業到醫療機構開具一次發票。這樣，市食藥監管理部門便通過兩道發票和企業挂網的出廠價監控藥品流向和加價情況，從而達到限價的目的。在藥品招標採購中實行限價採購方式，大幅擠出藥價虛高的水分。2011年，全市22家公立醫院醫藥總收入為16.9億元，藥品耗材收入10.15億元，佔比為60.06%；2014年，公立醫院總收入22.28億元，藥品耗材收入佔比下降至36.94%。

　　利益鏈條被斬斷了，藥價的虛高水分被擠掉了，改革的“紅利”很快顯現出來。沙縣縣醫院副院長黎建虹給記者算了一筆賬：藥品零差率讓藥價降低了15%，藥品和醫療耗材等通過對招標價二次議價降低了許多成本，醫生少開大處方減少了患者負擔，單單醫療耗材通過二次議價，醫院一個月可以節約15萬元。

　　“從管住藥品，到管住醫院，三明醫改初步實現百姓看病費用降低，醫院收入含金量提升，醫保基金扭虧為盈的三盈局面。尤其是醫保基金，從2010年虧損1.44億元到2014年結余8637.48萬元，這就是實實在在的成效。”三明市醫保中心主任徐志鑾説。

　　破常規實行年薪制

　　公立醫院的改革重點，就是如何既要堅持公益性，又能調動醫務人員的積極性。然後，通過內部管理，提升效率。

　　那麼，藥品加成取消後，又如何調動醫務人員的積極性？三明市的做法是，在縣級以上醫院試行院長年薪制。

　　根據方案，院長的年薪由屬地財政部門發放，全市22家二級以上公立醫院院長的績效考核許可權上移，由三明市衛生局、財政局、人力資源和社會保障局和公務員局根據履職情況進行綜合考核。

　　在具體操作上，首先對公立醫院院長作細化的目標考核，考核項目包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等五大類共34個子類指標。五大類指標中，考核的重點是辦院方向，考核指標包括均次費用、藥佔比、住院率、目錄外藥品比例、檢查化驗收入比等指標。

　　依照方案，醫院院長的年薪根據上述考核結果來發放，院長年薪由基本年薪和年度績效薪水構成。不同的考核結果，院長拿到的年薪總額就不一樣。而且院長的考核結果還將影響醫務人員工資總額的發放。因為，每年計算醫生工資總額時，院長年度考核百分值是其中4個影響因素之一。

　　2014年初，三明市22家公立醫院院長2013年度（即實行年薪制的首個年度）績效考核結果出爐，相關結果公佈在三明市衛生網站上，同時公佈的還有相對應的院長年薪。結果顯示，三明市第一醫院院長黃躍獲得最高分90.04分。經換算，黃躍2013年實際年薪收入為31.51萬元。他的年薪比排名最後的院長多出15萬元。

　　在實行院長年薪制後，醫生年薪制也開始推出，其年薪結構主要包含基本年薪、績效年薪兩大部分：基本年薪按月發放；績效年薪則與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，通過醫院和科室兩級考核後確定實際薪酬。醫生的年薪分初級、中級、副高和正高四級，分別對應10萬元、15萬元、20萬元、25萬元，而且每一級別內再設若干檔次。

　　醫生年薪制的目標是將醫務人員的工資提升至社會平均工資的3至5倍左右。據統計數字顯示，2013年，三明市城鎮居民每人平均可支配收入約為2.6萬元，為此三明市在醫生年薪制設計過程中，分別按高於當地事業單位平均工資水準3倍以上，略高於教師平均工資水準或相當於事業單位平均工資水準的標準核定年薪。

　　三明市規定，在院長和醫生的年薪制度下，院長的收入不再與所在醫院的創收相關，而是與承擔的風險、職責相匹配；各醫院不得再以任何形式發放與職工個人有關的津補貼及獎金等，否則直接扣除院長年薪10%作為處罰。

　　週轉金與分級診療

　　看病貴和看病難是兩大並存的問題。對此，三明市著重落實政府辦醫責任，建立合理的投入機制。公立醫療機構的硬體投入依靠政府，軟體和日常管理依靠醫院自身，降低醫療成本和提高運作效率依靠體制機制創新。

　　自2012年起，三明市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為週轉金，用於降低參保病人預交金額，這就是三明市著力建立的週轉金制度。

　　如今，每個季度三明全市縣級以上20多所醫院可獲得7300多萬元週轉金，年終結算，多還少補。這不僅緩解了醫院的資金壓力，更使百姓住院時，預交金額一般不超過1000元，基本實現了人人看得起病。記者在尤溪縣見到了一位叫陳霞的老病號。她説，醫改前來看病都要先繳清全額的住院費，而且藥貴，有些抗生素藥真是貴得嚇人，出院了還要拿一大堆材料去報銷。現在好了，入院無需全額交齊，出院可以及時結清費用，今年看病總共花了7萬元，但醫保報銷了約5.5萬元，比往年省了近1.5萬元。尤溪縣中醫院院長黃道星説，陳霞患者就是週轉金制度的典型受益者。

　　確保人人都能享有基本醫療服務是解決看病難的關鍵之一。為打破橫向的區域壁壘，三明市把全市12縣（市、區）作為一個診療區域，鼓勵本市各醫院開展競爭，明確“三保”在全市範圍內不分縣內縣外，同等級醫院執行同等標準報銷。患者既可選擇高等級醫院，也可以選擇更方便的基層門診，從而打通了縱向梗阻，在一定程度上對分級診療起到促進作用。

　　通過加大政府投入和基層建設的一系列改革之後，基層醫療衛生機構的服務能力和水準得到明顯提升。寧化縣醫院宗院長談道，原來該院每年異地轉診就醫結算達1000多例，其中消化道腫瘤、肝膽腫瘤等大病例佔50%左右。醫改後，寧化縣醫院加強了基礎設施建設與服務能力建設，往年都會轉診的類似患者現在大多不會再轉診了，僅此一項醫院至少形成了1000多萬元的增量醫療服務收入。收入的增加，又進一步推動醫療機構醫療服務水準的提高，達到良性發展，從而真正做到了小病在基層，大病不出縣，減輕百姓的就醫負擔。

　　據全國衛生計生財務快報統計，經歷3年多的醫改後，如今三明成為了福建全省看病最便宜的地方。今年初，國家衛計委衛生發展研究中心在調研報告《2014年三明市公立醫院改革跟蹤分析》中肯定：三明市公立醫院改革至今，22家醫院主要經濟運作指標呈現持續優化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典範意義。