今年以來頻出的新政讓不少人大呼，這番醫改大浪來得比預想還要猛烈。繼國家發改委放開藥價政策、縣級公立醫院改革意見以及醫藥深改2015年工作任務先後發佈後，昨日，《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱“意見”）出臺，提出到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，且目標明確，要砍斷公立醫院逐利這一扭曲的機制。不日之後，一場涉及以藥補醫、醫師薪酬、分級診療等多個領域的改革將在公立醫院中推開，醫藥深改也逐步逼近核心環節。

　　先拿以藥補醫開刀

　　城市公立醫院在基本醫療服務提供、急危重症和疑難病症診療、培養醫療衛生人才等方面具有不可替代的作用，由此也被視為解決“看病難、看病貴”問題的主戰場。昨日，國務院醫改辦負責人介紹，2010年國家在17個城市啟動了公立醫院改革試點，隨後在2014年將試點城市擴大到34個，今年則計劃增加到100個，根據最新意見，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫院改革。

　　而在公立醫院改革中，取消以藥補醫機制則是關鍵環節，此機制不改，則醫生和藥企間的利益鏈條就始終存在。此次，意見提出，要取消藥品加成（中藥飲片除外），以往公立醫院補償有服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，此後要逐漸改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫院藥品佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

　　“目前來説，在公立醫院收入中，藥佔比約為45%左右，最高能超過60%，這樣看來，要在未來兩年內下降到30%是有難度的，”一位不願具名的業內分析師指出。醫藥專家牛正乾則多次指出，即使取消以藥補醫，只要掌握處方權的醫生和藥企達成默契，則依舊有暗箱操作的空間。所以必須有包括監管、醫生薪酬甚至藥品採購等一系列制度進行保障。

　　醫生薪酬跟進

　　在取消以藥補醫之後，如何體現醫務人員的自身價值就成了亟待解決的問題。意見中也指出，國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。而在方案出臺前，試點城市可先行探索制定績效工資總量核定辦法，體現醫務人員技術勞務價值，合理確定醫務人員收入水準，並建立動態調整機制。

　　不僅如此，此次城市公立醫院改革新政還強調，公立醫院收入分配要重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。

　　“北京已在5家醫院進行試點，實現醫務人員的薪酬平移，也就是説，在取消以藥補醫之後，醫生的薪酬水準不能下滑，這是基本原則，”昨日，北京一家試點醫院相關負責人告訴北京商報記者，“比如醫院通過提高掛號費來增加醫生收入，另外醫生參與教學以及研究課題等都會列入考評，最後綜合計算醫生薪酬。”

　　但一位試點醫院醫生也向北京商報記者抱怨，現在，醫院一個重點科室的普通醫生，月收入不足萬元，可見現有改革還是沒有辦法體現醫生的價值。“以往，藥品加價的15%，就是醫院的利潤，可以補貼給醫院員工，但現在，雖然掛號費等價格上漲，但這部分收入不全都歸醫生所有，其中一部分要作為藥劑科、資訊科、行政等部門的薪酬，所以醫生的薪酬並沒有明顯上漲，也期望未來的新規能夠真正提高醫務人員的收入。”

　　分級診療是一大藥方

　　在造成“看病難、看病貴”的多種原因中，病患涌向三級綜合醫院也是其中之一。在民間甚至有一句話叫“全國人民看協和”。而對於這一難題，意見中開出了“分級診療”的藥方。

　　意見提出，2015年底前，試點城市要結合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫保支付政策，對沒有按照轉診程式就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付。也就是説，未來如果患者沒有先到基層醫療機構就診，很可能會影響醫保報銷。

　　據北京市醫管局局長封國生介紹，以北京市屬大醫院為例，最多每天門診量在1萬人左右。但是分析一下就醫的人群，其中40%的門診都屬於普通病和常見病。另外北京大醫院的患者大約有1/3來自外地，專科性比較強的醫院外地患者佔比更多。

　　由此不難看出，絕大部分常見病、多發病、慢性病患者都擠到三級醫院就診，造成了大醫院永遠人滿為患，而中小醫療機構資源限制的狀況。

　　不過，北京市醫改辦主任韓曉芳曾坦言，分級診療最主要的問題還是老百姓對基層醫療機構的不信任，最主要的原因還是好醫生少、藥品不夠。所以，接下來醫改需明確醫療層級的溝通定位，讓普通門診的病人到基層看病，且還要壓縮大醫院普通門診數量，讓大醫院可以專攻急難重症的診療。

　　北京商報記者 肖瑋