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2024年12月19日 星期四
日前，國務院辦公廳印發《城市公立醫院綜合改革試點指導意見》，對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。
以藥補醫是在新醫改以前醫院存在的弊端，就是醫生在治病的過程中掙到自己的工資，開的藥越多、越貴收入就越高（賣的藥越多提成就越多），所以就造成了醫生為了掙到更多的工資不顧病人的承受能力加價加藥，從而就産生了看病難、看病貴的問題。
長期以來醫療衛生機構依賴以藥補醫維持運作發展，而且目前藥品收入仍然是補償的重要渠道。2012年1月，衛生部部長陳竺表示要在"十二五"期間全面取消以藥補醫，理順補償機制。
國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成(中藥飲片除外)，破除公立醫院逐利機制。[詳細]
為探索改革的路徑，2010年國家在17個城市啟動了公立醫院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫院改革。[詳細]
新醫改是2009年3月17日中共中央、國務院向社會公佈的關於深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了"有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解'看病難、看病貴'"的近期目標，以及"建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務"的長遠目標。
公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，也就是國營醫院、國家出錢辦的醫院。也可以理解成國立，醫院分3個等級，一級是社區醫院，二級是縣(區)級醫院，三級是市級醫院。
《意見》提出：各試點城市可組建由政府負責同志牽頭，政府有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的管理委員會，履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運作監管、績效考核等，並明確辦事機構，承擔管理委員會日常工作。
解讀： 在辦醫體制方面，政事分開、管辦分開仍是基本內容。在醫改前一階段，如何實施管辦分開是受到關注和爭論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫管局等。經過了前期的積累，《意見》此次對辦醫形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會，並列舉了這個辦醫機構所要承擔的六項職責。
分析：北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立稱，"管辦分開是改變舊有的行政管理模式、邁向現代醫院管理體制的第一步。現代醫院管理制度有兩個命題：一個是治理結構轉變，另一個是治理能力提高。前者在宏觀層面的體現是建立政府作為出資人為主導、主要相關利益方參與的管理委員會，這種結構理論上比單純行政管理要更能代表和體現民意。現代醫院管理制度在微觀上的體現是建立以獨立自主經營為特點的法人治理結構。這些宏觀和微觀層面新的治理結構建立起來後，治理能力的提高就成為關鍵。因此，管理委員會如何有效行使職能、醫院院長如何成為優秀的現代醫院的管理者，都需要大量的教育和培養工作來支撐。"[詳細]
《意見》提出：完善公立醫院法人治理結構和治理機制，落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。採取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制。強化公立醫院精細化管理。完善多方監管機制。
解讀：
《意見》在醫院層面的管理體制改革上，採取了"一寬一嚴"兩個方向。"寬"的層面是落實公立醫院的自主權，包括人事、分配、運營等內容。充分賦予公立醫院自主權，公立醫院才能真正建立起法人治理結構，有效參與市場競爭，並最終形成現代醫院管理制度。
無論是在辦醫層面，還是在落實公立醫院自主權方面，《意見》都是在努力改變原來行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在"寬"的同時，《意見》在"嚴"的方面也提出了相當多的要求。
這些"嚴"的要求，包括對院長的選拔、考核、問責，也包括對醫院的考核評價，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監管機制。
這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和資訊公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在資訊公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、品質安全、價格和醫療費用等資訊。價格和醫療費用的公開，是否也會有助於控費?[詳細]
《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，探索多方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運作成本等，建立科學合理補償機制。
解讀：
改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運作機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。
[詳細]
《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中採購平臺進行陽光采購。試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。
解讀： 在降低藥品和耗材費用方面，《意見》突出強調了集中採購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，《意見》都措辭嚴厲地指出，實施集中採購。
不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。 [詳細]
《意見》提出：各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關係。完善政府購買服務機制。
解讀：
公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些責任?《意見》列舉了六項屬於政府投入的內容，當然還包括其他一些方面的經費保障，進一步廓清政府投入責任的邊界。
還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊後的成本制定檢查價格;對符合規劃及相關政策規定的貸款或集資購置的大型設備，由政府按扣除折舊後的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫院大型設備"買單"。
此外更為重要的是，財政補償方式的改革。之前，財政對公立醫院的補償主要是依據編制數、床位數擬定，而《意見》提出，未來的財政補償將與績效考核結果掛鉤。[詳細]
《意見》提出：在地方現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編製備案制，建立動態調整機制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。
解讀： 公立醫院的人事薪酬制度改革由於牽涉到國家事業單位改革的整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編製備案制，動態調整機制，統籌考慮編制內外人員，實行聘用制度和崗位管理制度等。
對如何確定醫務人員的薪酬，《意見》提出了幾個參考因素，包括醫療行業培養週期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等。
分析：劉遠立表示，"雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門、依據什麼標準、通過什麼流程來建立這個制度將直接影響到此目標的實現。我比較看好編制制度朝'備案制'轉變這一條，因為公立醫院發展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而'編制'制度始終是影響現代醫院管理制度建立的最大障礙之一。" [詳細]
《意見》提出：優化城市公立醫院規劃佈局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要採取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。
解讀： 《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關於公立醫院能否提供特需服務曾引起極大的爭論。《意見》也從另一個角度做了回應，可以，但不能超過10%。這意味著，有些地方醫改版本中，提出的"特許經營"等途徑，將成為公立醫院發展的通道。
《意見》提出： 逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底，預約轉診佔公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次。
解讀： 分級診療是一個非常好的願景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源。
目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是提高大醫院就醫的成本，包括減少大醫院普通門診的就診人次，對沒有按照轉診程式就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付。
《意見》提出：2015年底前，實現行政區域內所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域平臺對接。全面實施健康醫療資訊惠民行動計劃。
加強遠端醫療系統建設，強化遠端會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共用。2015年底前，各試點城市基本完成所有二級以上醫院資訊化標準建設，60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠端醫療資訊系統。
解讀： 醫療資訊化在擴大優質醫療資源輻射範圍、改善患者就醫體驗、加強居民健康管理方面被給予厚望。《意見》所提出的區域醫療衛生資訊平臺，目標是逐步實現居民基本健康資訊和公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統業務協同。而且，在資訊平臺建設、醫院資訊標準建設以及遠端醫療方面，《意見》都提出了相當明確的時間表。這為醫療資訊化的發展提供了相當大的想像力。
政策幹貨 將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30％左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。在保證公立醫院良性運作、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。
專家點評 北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，長期以來，公立醫院三個渠道籌資的方式存在若干弊端，一是逼迫醫療行業成為商品銷售行業；二是讓醫院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲，造成不少社會資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受"醫療傷害"的風險；五是提供了容易滋生行業腐敗的溫床。因此，公立醫院改革的最大"手術"是破除以藥補醫機制，與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成後公立醫院收入減少的問題。
患者感受 江西省新餘市是國家第二批城市公立醫院改革試點城市。經常帶兒子去醫院的新餘市民肖莉霞是改革後到醫院就診的第一批患者之一。她發現，改革後藥價確實便宜了，比如以前賣33元的易坦靜現在只要20多元，儘管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元，但這9元全部由醫保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。
政策幹貨 建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系，定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果向社會公開。根據醫療行業培養週期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點，國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
專家點評 劉遠立説，公立醫院改革不是要革公立醫院的命，更不是要整肅廣大公立醫院系統的醫務工作者，而是要改革制約公立醫院發揮其正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫院提供的服務變得更加"公平可及，群眾受益"。
醫生感受 "建立符合醫療行業特點的薪酬制度改革，意味著醫務人員將能夠獲取合理合法的收入，從根子上向'紅包''回扣'説不"。新餘市人民醫院兒科主任陳英説，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫院改進管理和服務，會激勵醫務人員提升服務水準和態度，從而讓患者有更好的就醫感受。
政策幹貨 逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底，預約轉診佔公立醫院門診就診量的比例要提高到20％以上，減少三級醫院普通門診就診人次。完善雙向轉診程式，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診。
專家點評 對於目前來説，分級診療是一個必選項，不可能跳過這個階段。"我們要反思，怎麼提高資源配置和使用的效率。"中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出，分級診療不是一種固定的形式，實際上是一種資源配置使用的狀態。在這種狀態下，患者應該能夠方便就醫，基層有能力提供有品質的初級醫療服務。
患者感受 在成都市蒲江縣人民醫院血液透析室裏，年近八旬、身患糖尿病多年的鐘金文可以在"家門口"做透析了。過去縣醫院沒有透析機，鐘金文只能每週三次趕到70公里外的成都市透析。在實施分級診療後，成都市第三人民醫院託管蒲江縣人民醫院建立血液透析室，"看病更方便、不用再跑遠路了"。
