政府辦醫，破除公立醫院逐利機制

　　國務院辦公廳17日公佈了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。根據這一指導意見的要求，城市公立醫院要建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運作新機制，構建起佈局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。今年內要進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點要全面推開，初步建立起現代醫院管理制度，使醫療服務體系明顯提升。

　　城市公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。我國自上世紀90年代開始推行醫療體制改革以來，雖然取得了很大的成績，但問題也是明顯的，群眾對醫療服務的滿意度比較低，對醫改的評價也比較低。此次國務院辦公廳出臺的指導意見沒有回避現實矛盾，針對目前醫療領域出現的問題，提出了一系列有針對性和建設性的改革意見。隨著城市公立醫院綜合改革試點的逐步推開，可以期待，我國醫療衛生體制將出現很大變化，群眾看病難、看病貴的矛盾也有望得到緩解。

　　亮點：建立高效的政府辦醫體制

　　醫療是群眾的一種生活必需，國家對此負有兜底的保障責任，城市公立醫院由國有資本投資興辦，是國家承擔這種兜底責任的具體踐行者。但是，在前期的改革中，改革的目的是改變由國家包辦醫療事業的醫療格局。雖然這有助於改變醫療領域吃“大鍋飯”的現象，但它的客觀效果是使國家在群眾的醫療保障上所應承擔的兜底責任模糊了。事實上，國家在這方面的責任是無可推卸的，醫改推行以後國家在這方面的投入並不少，但由於對於政府在醫療保障上的兜底責任一直沒有明確，所以給群眾造成的印象仍然是政府規避了在醫保上的責任，導致醫改的評價度很低。

　　此次國務院辦公廳出臺的指導意見，其中一大亮點便是明確了政府在群眾醫療保障上的責任。指導意見提出，要建立高效的政府辦醫體制。“政府辦醫”，這是一個新的提法，按照這個原則，政府對公立醫院負有投入責任。因此，指導意見明確要求，各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。落實對中醫院（民族醫院）、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦産醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的投入傾斜政策，同時要完善政府購買服務機制。

　　一個高效的政府辦醫體制的建立，可以讓群眾得到最基本的醫療保障。通過這樣的改革，政府在醫療上對民眾的兜底責任得以明確，也能夠使這次公立醫院改革順利推進，不再因為政府投入不足而半途而廢。

　　重點：破除公立醫院逐利機制

　　在過往很長時間裏，儘管公開的政策面上未見“醫療産業化”的提法，但城市公立醫院普遍被當作經營單位賦予了創收要求，形成了一種逐利機制則是事實。為了達到逐利的目標，公立醫院普遍實行了“以藥養醫”的制度，醫院可以對藥品加成銷售給病患者，醫生為了創收普遍推行小病大治的手法。但與此同時，為了控制醫保基金的膨脹，國家又將大量貴重藥品排除在醫保範圍之外。正是這種雙重壓力，導致群眾陷入了看病難、看病貴的困境。

　　因此，破除公立醫院的逐利機制，理所當然地成為城市公立醫院綜合改革的一個重點，這也是體現政府辦醫原則的一個具體的改革目標。為此，指導意見要求公立醫院建立起新的管理體制和運作機制，破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格。在這方面，指導意見制定了比較細緻的改革目標，比如，試點城市所有公立醫院要推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。要減少藥品和醫用耗材流通環節，規範流通經營和企業自主定價行為。要經科學測算，在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。要改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，積極探索按病種、按服務單元定價。通過這一系列具體的改革措施，公立醫院的藥品、醫療服務價格有望規範，隨意加價的行為可以得到有效的遏制。

　　當然，公立醫院之所以會産生逐利機制，其中一個重要原因是為了提高醫護人員收入，而在破除了這種逐利機制後，有可能會降低他們的收入，從而影響到醫療服務。為此，指導意見也提出，要建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。一方面，要完善績效工資制度，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。另一方面，完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。通過這些制度的落實，可以讓醫護人員保持體面收入，心無旁騖地提供讓病患者滿意的醫療服務。

　　難點：政府投入要有保障機制

　　國務院辦公廳的指導意見確立了政府辦醫原則，要求破除公立醫院的逐利機制，這既明確了政府對群眾醫療的兜底保障責任，也明確了公立醫院的公益屬性。在這樣一種機制建立完善以後，群眾的看病難、看病貴問題有望得到緩解，群眾可以享受到更完善的醫療服務。

　　但是，正像指導意見指出的，公立醫院改革是一項長期艱巨複雜的系統工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題，這也就意味著政府需要對醫療事業進行足夠的投入。在這同時，隨著群眾對醫療服務的要求越來越高，指導意見也表示要逐步擴大醫保範圍，這就意味著醫保基金的支出將增加。儘管指導意見對此作出了安排，但在我國經濟增速趨緩，政府財政收入減少的大背景下，政府能否保證財政投入到位，將直接關係到這項改革的成敗。在以往推行的醫改中，事實上對政府投入也有要求，但在具體的落實過程中，常常由於政府財政投入的不足，導致醫改出現了曲折。

　　因此，要讓公立醫院改革收到實效，關鍵在於明確並且落實政府的領導責任、保障責任、管理責任和監督責任，各級政府對於政府辦醫要有明確的使命感，而不能藉口市場化採取拖延對策。同時，政府對醫療事業的投入也要建立保障機制，納入政府預算後要公開，接受社會監督，為民眾建立起“長治久安”的政府保障體系。（周俊生）