□劉清貴

　　1992年11月24日7時17分，某航空公司一架波音737-300飛機從廣州起飛，前往桂林。該飛機7時41分進入桂林指揮區，7時42分報告預計抵達桂林機場的時間為7時55分。7時50分45秒，飛機請求高度2100米通場加入三邊，塔臺回答可以。7時50分49秒，機組回答可以，此後便失去聯繫。事後根據飛行數據記錄器記錄的數據判斷，7時52分4秒，該飛機在桂林市陽朔縣土嶺鎮白屯村撞山失事。我們不禁想問：在短短1分15秒內，這架波音737-300飛機究竟發生了什麼？

　　自動油門故障是起因

　　事故發生後，調查人員現場勘察情況得知，飛機撞擊點海拔高520米。從撞擊痕跡判斷，飛機是呈接近90度的右坡度側著撞山的，機頭朝向230度～250度。飛機被撞得粉碎，殘骸分散在撞出方向的前面和右側，當時現場起火，地面雜草被燒。

　　根據飛行數據記錄器記錄的數據，調查人員進一步分析了事故原因。該飛機從下降改為平飛之後，右發動機的自動油門因故障不能“隨動”，仍保持在下降時的8度“慢車位”。為獲得平飛推力，左發動機自動油門由8度增加到41度。由於左、右發動機油門不一致，推力相差很多，因此飛機緩慢向右滾轉。

　　在此情況下，自動駕駛系統控制副翼向左進行修正。左副翼逐漸上偏至5度，右副翼逐漸下偏至3.5度。按照該機型的設計特性，副翼角度只能自動調到這一位置。但是，這不足以克服由於兩台發動機推力不平衡所造成的向右偏轉力矩，因此飛機繼續以每秒1度～2度的滾轉角速度向右增大坡度，並向右偏航。

　　當飛機繼續向右滾轉，坡度達到46度時，機組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5度突然變為下偏11度，右副翼由下偏3.5度突然變為上偏13度，從而加速了飛機向右滾轉，滾轉率由每秒1度～2度變為每秒12度。在撞山前3秒鐘時，飛機向右滾轉168度，在幾乎倒扣的姿態下，又有一猛烈的拉桿動作，加速了飛機的俯衝。

　　調查人員就此得出結論，造成事故的原因是飛機在下降過程中，出現右發動機自動油門不能“隨動”，導致左、右發動機推力不平衡。當飛機向右滾轉時，機組沒有及時發現和採取措施，隨後又處置錯誤，導致飛機撞山。

　　事故教訓與安全措施

　　調查人員經過全面調查核實，最終提出了以下安全建議：

　　第一，自1992年11月20日起，該飛機右發動機自動油門反應遲緩，雖經檢修，但未能徹底排除故障，飛行中又有重復出現的情況。為吸取教訓，防止同類事故再次發生，除加強飛機檢修，徹底排除故障外，一旦遇到這種故障，機務人員應通知機組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障，駕駛員應關閉自動油門，而改用人工操縱。

　　第二，在右發動機自動油門發生故障後的1分多鐘時間內，發動機推力、飛機姿態變化都比較大，而機組沒有及時採取措施，貽誤了時機。廣大飛行員要牢記這次血的教訓，自覺養成嚴格的飛行作風。每次飛行都要集中精力，不能做與飛行無關的事情，要隨時注意儀錶和飛機姿態的變化，不可過分依賴自動駕駛；一旦發生特殊情況，要沉著、冷靜、準確地進行處理。搞好機組內部的合理分工，加強協作配合，防止顧此失彼，防止精力分散。

　　第三，在飛機右坡度已達46度時，機組本應向左修正，卻突然向右操縱駕駛盤。這種只看盤而不看飛機實際狀態的做法加速了飛機向右滾轉。當飛機已呈倒飛狀態時，機組又拉桿，致使飛機加速向下俯衝。每名飛行員對現代化的新機型、現代化的電子設備不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂其工作原理和特性，技術上要做到精益求精，不斷提高特殊情況的處置能力。

　　筆者認為，這起事故從開始到結束不到1分15秒，起因也並不複雜。在下降過程中，左、右發動機的自動油門都隨動收小；在從下降改為平飛的過程中，由於右發動機的自動油門故障，並沒有按需往前加油門，為了提供所需推力，左發動機自動油門不得不額外增加推力，使飛機出現較大的推力差，形成強勁的右偏力矩，驅使飛機右偏右滾。自動駕駛儀為了防止飛機右滾，向左壓盤，用副翼偏轉來對抗抵消飛機的右滾趨勢。機組如果透過風擋玻璃向外看“天地線”，就能發現飛機呈現出很大的右坡度；如果仔細觀察判讀發動機儀錶，就會發現左發動機推力很大，而右發動機推力很小，而且兩個油門手柄左在前、右在後，呈現明顯的“剪刀差”。飛機從下降改為平飛、再逐漸形成右滾，這一變化應該有個漸變的過程。但從機組貿然處置來看，機組特別是主操縱的機長可能並沒有看完整飛機的情況；從機組斷開自動駕駛、盲目回盤的動作來看，機長並不理解當前飛機為什麼會出現這種意外的右偏、右滾狀態，也説明機長並沒有檢查油門桿的位置和發動機儀錶的指示。飛機進入“倒扣”後，從機長的錯誤拉桿動作來看，機長對“複雜狀態”的判斷與改出可能存在技術缺陷。

　　歸納起來看，機組疏于對飛機狀態、飛行參數的實時監控，使並不複雜的故障逐漸升級到“複雜狀態”。機組對自動飛行條件下各關鍵系統的工作邏輯和相互影響理解並不透徹，不知道飛機為什麼會右滾出來如此大的坡度，遇到問題單純憑直覺進行操縱修正。機組對飛行狀態缺乏判斷和控制能力，對稍微複雜一點的狀態，就不知道如何安全地改出。

　　重視人工飛行和“複雜狀態”

　　回顧這起案例，筆者認為有兩點意義值得借鑒：

　　一要辯證看待自動化飛行。我們知道，自動飛行是基於標準飛行條件的，一旦飛機發生多重故障或者性能嚴重降級時，將由此引發一系列後續難題。而這些不大常見的難題，又都要交由飛行員馬上來解決。在上述案例中，就是自動駕駛儀無法“擺平”因為雙發推力差所帶來的右偏、右滾力矩，必須改由飛行員來手工操縱糾正。經常使用自動飛行，飛行員的基本飛行技能就會下降，在自動設備失效和返回到傳統操縱時，會因為“措手不及”或者“手生”而衍生出其他問題。

　　那麼，怎麼解決這一問題？一方面，機組要從理論上、系統上掌握飛機的基本結構、系統參數、工作原理、非正常狀態的判斷和處置程式。簡單地説，就是要吃透五本書：《飛行機組操作手冊》《標準操作程式》《飛行機組訓練手冊》《最低設備清單》《快速檢查單》。另一方面，機組要創造機會來保持和提高基本駕駛術，在年度模擬機訓練中，適當增加人工飛行的比重。

　　二要訓練“複雜狀態”的進入、判斷和改出。由於飛行的特殊性，凡可能遇到的意外情況，都要儘量研究到、訓練到、準備到。對於常規程式、普通航班來説，絕大多數飛行員完全能夠輕鬆應對下來。但遇到意外情況，如果事先沒有進行過相應的專門訓練，機組的第一應急反應動作幾乎都是本能地操作飛機。在本案例中，機組對眼前出現的奇怪狀態可能有些發懵，本能地斷開自動駕駛儀，習慣性地將駕駛盤扳平，飛機一下子就向右滾成了“倒扣”狀態。而對於這種“頭朝下、腳朝上”的狀態，機組可能從來沒有遇到過，有些手足無措，就本能地拉一下桿，使飛機從“倒扣”進入大角度俯衝撞地。

　　相比之下，那些進行過“複雜狀態”改出訓練的機組就能冷靜地進行處置。首先，弄清真實的飛行狀態，駕駛盤之所以向左壓到底而飛機卻在向右滾轉，肯定是出現了強大的“推力差”；其次，蹬左舵到底，制止飛機右滾並改平坡度，同時將右髮油門補上，使雙發推力一致；最後，如果飛機進入了“倒扣”狀態，看好“天地線”，壓盤到底，直接將飛機“翻正”過來即可。

　　當然，對飛機的狀態，要始終處於機組的監視之中。對於FMA（“飛行方式”信號顯示）的每一個變化，機組成員都要進行標準喊話，落實交叉檢查，切實知曉飛機剛才、現在和將來的狀態。真可謂——

　　自動飛行貴曉知，

　　交叉巡察勤核實；

　　複雜狀態重判斷，

　　人工自動應相宜。

　　（文章作者係民航局航空安全辦公室副主任、機長、民航局特聘專家。漫畫作者係廈門航空副駕駛劉蔚然）