醫改進行時

　　日前，北京市政府出臺了《北京市關於繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》。意見圍繞服務體系建設、人事薪酬制度、補償機制、監督治理體制、資訊化建設5個方面，以問題為導向，將強基層作為中心環節進行改革設計，逐步推進，預計用5至8年的時間實現改革目標。

　　北京醫改方案提出，讓醫務人員從“單位人”轉向“社會人”，完善激勵約束機制，激活人力資源。

　　改革為醫生“鬆綁”

　　目前，醫療衛生機構的人事管理制度是“單位人”管理模式，單位承擔了職工的培養、薪酬、福利、基本保障以及醫療責任等，僵化的人事制度使得人力資源短缺與資源浪費並存，多點執業難以取得實質性推進。

　　北京市發展改革委委員、北京市醫改辦主任韓曉芳指出，當前，醫生工資分配上“一刀切”“大鍋飯”“幹好幹壞差別不大”，導致醫務人員積極性不高。

　　雖然政府部門推動醫師多點執業，不過院長擔心本院專家多點執業——“肥水流了外人田”，往往抵觸本院專家多點執業，導致優質醫療資源難於流動。北京此次醫改提出，改革醫院人事管理制度，讓醫護人員從“單位人”轉向“社會人”。同時，改革薪酬制度，激活人力資源。

　　韓曉芳解釋，附加在編制上的利益待遇今後將逐步剝離，醫療機構可以根據實際需要來用人。針對醫院用人編制內外待遇不一的問題，通過同崗、 同酬、同待遇消除不公平。通過靈活的用人制度，醫療機構根據不同的崗位特點可採用全職、兼職等多種用工形式。比如今後的醫務人員就是職業人，醫生可以在一家公立醫院簽約工作兩天，去另一家公立醫院簽約工作兩天，另外的時間自己去辦診所，或者到非公立醫院執業。在簽訂合同時雙方要詳細約定責權，在醫院工作兩天，就只需享受這家醫院兩天的薪酬待遇和承擔相應的責任， 其他的幾天跟該醫院無關。同時，健全醫療執業保險制度，醫生一旦發生醫療事故，醫療執業保險將根據具體情況予以賠償。

　　韓曉芳表示，今後將弱化編制管理，把編制背後的一些利益和待遇逐步剝離。首先與財政撥款脫鉤，財政今後不再按編制補了，不再按人頭補，不再養人頭，而是將醫務人員基本社會保障納入全市社會保障體系，實現基本保障社會化，逐步實行全員合同聘用制。其次，健全醫療執業保險制度，推行醫療責任強制險。“有了保險體系的支撐，就會減少很多的社會風險，便於建立醫生能進能出的人事制度。”韓曉芳解釋説。

　　“北京還將改革人才培養制度。”韓曉芳解釋説，比如，進一步完善醫學人才院校教育、畢業後教育和繼續教育相銜接的綜合培養體系，推廣完善住院醫師規範化培養制度，從單位培養模式向社會化培養模式轉變。

　　另外，在職稱改革上，職稱也要分類管理，根據不同的醫療人才特點建立不同的標準，杜絕職稱高、臨床能力低的問題。

　　壓縮大型醫院普通門診規模

　　北京市分級醫療體系建設提出多年，但卻遲遲得不到落實。大醫院人滿為患、二級醫院和基層社區醫療機構資源閒置現象同時並存。

　　“今後，醫療服務按照功能定位來劃分，不會再有一級、二級、三級的區分。 同時，根據功能定位推進分級診療體系。”韓曉芳如是説。

　　分級診療為何難以落到實處老百姓為啥都願意去大醫院？韓曉芳認為，最主要的問題在於基層強不起來，人才留不住，這就給老百姓一個印象，基層就是水準最差的，誰願意到水準最差的地方去看病？“所以我們這次提出一個最重要的理念就是按服務功能定位，建立‘金字塔’型的分級醫療體系。”

　　醫療服務機構將呈金字塔形分佈。根據韓曉芳的説法，塔尖是國家重點學科、臨床重點專科和醫學研究中心，主要承擔醫學科研攻關和高層次人才培養任務，而不是把精力放在普通門診病人上；中層是區域醫療中心，主要承擔區域內急難重症治療任務；第三層是基層醫療衛生機構，主要承擔常見病、慢性病、重症康復和疾病防控、健康促進等任務。

　　韓曉芳表示，今後按照這個思路來推進醫改，逐步大幅度壓縮大型醫院普通門診規模，提高急難重症診療水準。“比如，大醫院再建偌大的門診樓，恐怕政府不能再支援你了。”其次，醫保也必須按照分級診療的要求引導患者往下走，鼓勵患者的常見病、慢病管理在基層解決。

　　韓曉芳説，過去一直提倡分級診療，但實際上分級診療體系仍然沒有完全建立起來，醫患矛盾突出，出現跟醫改目標相悖的現象。“這麼大的投入來加強基層衛生醫療機構的建設，為什麼服務能力還不行？醫療這個行業應該説最重要的是人的因素，人才流動不起來，分級診療、社會辦醫等各方面的改革都推不動。”

　　記者了解到，今後北京市將通過醫保政策引導患者有小病、慢病都去基層醫療機構就診，提高在那裏看病的醫療費的醫保報銷比例。如果患上小病、慢病去大醫院，報銷比例會低很多。

　　建立合理補償機制

　　近年，政府對公立醫院投入增長較快，但主要是“養機構、養人”保供方。保供方的支援者認為，政府財政補助醫院，讓醫院更好地體現公益性，不必鑽營掙錢，能減輕患者就醫負擔。

　　北京新醫改提出，財政改革投入重點從“保供方”轉向“補需方”，加大醫保投入“補給患者”。“要破除以藥養醫，就要從改革補償機制入手，要形成政府購買服務的機制。” 韓曉芳強調，今後將加大對醫保的投入，合理調整對醫療機構的直接投入。財政投入將從過去以養醫療機構、按人頭補償為主，轉變為多向醫保投入。醫院只有提供更好服務、接診更多患者才能獲得醫保補償。公立醫院建立與績效考核結果掛鉤的補償機制，鼓勵公立醫院提供更好的服務。建立分類補助制度，完善對精神病、兒科、中醫等醫療機構的扶持。