醫改2016：深化醫改攻堅年 加速醫療行業優勝劣汰

醫改2016：深化改革攻堅年

　　中國網財經12月30日訊(記者 杜丁)2016年，國務院、國家衛計委、人社部等部門相繼頒布多條醫改政策、法規。尤其國務院發佈《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，明確了2016年在深化公立醫院改革、推進分級診療制度建設、鞏固完善全民醫保體系等方面的醫改重點工作。醫改新政不僅加速了醫療行業的優勝劣汰，也加速了行業格局的重塑。

　　熱點回放：

　　分級診療制度：

　　政策回顧：今年，在國家衛計委召開的“2015年深化醫改工作進展和2016年深化醫改重點工作任務”的新聞發佈會上，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年曾表示，構建分級診療新的就醫秩序，或者説分級診療作為一個制度，是改革當中的一個非常重要的目標。“今年我們會把推進分級診療工作放在更加突出的位置。”

　　在今年李克強總理的《政府工作報告》中也明確提出，要在70%左右的城市開展分級診療試點工作。梁萬年説，分級診療真正構建成功之時，就是醫改成功之日。

　　個案：

　　上海：實行“1+1+1”家庭醫生簽約服務

　　上海市通過家庭醫生制度的構建，推動建立分級診療制度。據上海市衛生計生委基層衛生處張天曄介紹，根據上海社區衛生服務綜合改革整體推進計劃，上海遴選了65家社區衛生服務中心作為首批社區衛生服務綜合改革與“1+1+1”簽約市級試點單位，2015年11月起正式啟動試點。2016年7月又啟動了第二批121家社區衛生服務中心“1+1+1”簽約試點。

　　截止今年12月，全市已有超過180家社區衛生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，已簽約居民超過100萬人，近階段平均每天新增8000人以上。他透露，明年希望“1+1+1”簽約能夠推廣到上海所有的社區衛生服務中心。

　　2011年，上海市開始推進家庭醫生制度簽約試點， 2015年11月份，為了進一步推進分級診療制度，啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，2016年對這項改革進行了具體的實施開展工作。張天曄表示，已簽約“1+1+1”醫療機構組合的居民門診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診近80%，在社區衛生服務中心就診超過70%，在簽約社區就診也達到60%。

　　已啟動簽約的社區衛生服務中心同步開展“延用處方”政策，社區衛生服務中心已開具“延用處方”11萬張。據測算，由於社區衛生服務中心門診診查費減免，收費低，相關的報銷比例更高，所以老百姓在社區配藥延伸處方，均次自付平均可減少7.03元。

　　據介紹，所謂的“1+1+1”簽約服務組合，就是居民在與1位家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級、1家市級醫院就診。簽約以後，居民可在組合內選擇任意一家醫療機構就診，若需至組合外就診必須由家庭醫生轉診。張天曄説，現階段，簽約居民仍然可以到“1+1+1”之外的醫療機構就診，但是通過家庭醫生轉診可以獲得一系列優惠服務。“我們希望通過幾年時間，從老年群體起步，通過漸進式方式，使大部分人群都能夠進入到分級診療的體系，也建立起科學合理的就醫秩序。”

　　張天曄表示，現在的簽約是一個軟簽約，簽約以後不強制居民一定要固定在醫療機構中就診，所以老百姓簽約以後能不能獲得切切實實的簽約服務非常重要。針對這些問題，上海市確立了全市社區衛生家庭醫生的基本服務項目，制定了社區衛生服務6大類141項基本項目和標準，根據不同人群的差異化需求提供以健康為中心的健康評估、健康管理、家庭護理、康復指導等全程服務。另外，加強居民健康管理，要求家庭醫生要把簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群以及疾病的恢復期人群進行分類，分類以後再予以針對性的的健康指導、關懷以及健康的干預。

　　張天曄表示，目前上海正在探索家庭醫生對簽約居民醫保費用的管理。

　　公立醫院改革：

　　政策回顧：隨著《關於公立醫院改革試點的指導意見》于2010年2月2日下發，中國公立醫院改革正式開始。2016年以來，城市公立醫院改革不斷深化，縣級公立醫院改革全面推開：全國新增100個試點城市，城市公立醫院改革擴大到200個城市。

　　北京市從2010年開始將門頭溝區醫院確定為本市第一家公立醫院改革試點醫院。2012年出臺了《北京市公立醫院改革試點方案》，在全國率先啟動大型公立醫院綜合改革試點。2012年5月，北京試點開展公立醫院改革，選取5家市屬醫院進行法人治理運作機制試點、醫保總額預付試點、醫藥分開改革試點等。

　　2016年，出臺全市公立醫院醫藥分開實施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫院醫藥分開的運作新機制。2016年3月，北京市人民政府印發《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，列出了2016年北京市城市公立醫院改革的各項重點工作。包括2016年，重點完善北京友誼醫院、北京朝陽醫院法人治理運作機制；出臺全市公立醫院醫藥分開實施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫院醫藥分開的運作新機制。改革醫院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負面清單管理和處方點評；出臺醫療衛生服務體系規劃、醫療機構設置規劃、醫療機構床位調控、加強康復醫療護理服務體系建設等方面的指導性文件，研究制定引導中醫院發展的指導意見等。

　　個案：

　　朝陽醫院：醫藥分開患者自付費用排在三甲醫院末尾

　　朝陽醫院和友誼醫院在北京率先試行醫藥分開，實施藥品“零加成”，取消15%的藥品加成和掛號費、診療費，建立醫事服務費。

　　據了解，醫藥分開後，朝陽醫院的次均費用和患者的自付費用在北京市三甲醫院中排在末尾。截至去年底，朝陽醫院出院病人例均費用僅約1.6萬元，遠低於北京市平均1.9萬元的水準。患者平均住院日從改革前約12天降至8天左右。

　　作為北京市公立醫院帶頭實施分級診療改革的首批試點醫院，北京朝陽醫院醫療聯盟自2012年11月7日啟動以來，打造“以朝陽醫院為核心、一家三級醫院和兩家二級醫院為骨幹、七家社區衛生服務中心為基礎”的預防、治療、康復一體化分級診療服務體系，盤活基層醫療機構1200余張床位。

　　目前朝陽醫院的專科醫生已與醫聯體內部社區衛生服務中心全科醫生結成“對子”，將為患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢阻肺5種慢性病的患者，提供家庭醫生式服務。慢性病患者可在社區衛生服務中心平穩治療，一旦病情發生變化，將及時轉院，由專科醫生診治，調整好後再返回社區衛生服務中心。

　　政策回顧：今年4月，國辦印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫院綜合改革示範工作”。福建省尤溪縣在縣醫院探索建立符合行業特點的薪酬制度，以此調動醫務人員的積極性。

　　個案:

　　尤溪縣醫院：按一定比例劃分不同職業團隊工資額度

　　據福建省尤溪縣醫院院長楊孝燈介紹，從2012年4月份開始，尤溪縣在三明市醫改的總體框架下實行政府主導、三醫聯動改革。其中在薪酬制度改革上，從2013年開始，尤溪縣醫院和三明市22家二級以上醫院都實行了院長年薪制和醫生(技師)年薪制，2015年又將全院在職在崗的護理、藥劑、行政後勤人員納入目標年薪管理，通過工分制來計算體現。

　　據介紹，尤溪縣醫院年度全院工資總額由三明市醫改領導小組核定。工資總額統籌考慮保留的基數工資、當年醫務性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)、市級核定醫院工資系數、當年院長考核得分和調節系數等因素。

　　另外，劃分不同團隊工資總額。楊孝燈説，醫院內部按一定比例劃分不同職業團隊(醫技、護理和藥劑、行政後勤)的工資額度，原則上醫生(技師)團隊佔50% 左右；護理、藥劑團隊佔40%左右；行政後勤團隊佔10% 左右，每年對各團隊工資額度分配比例根據人員職稱、人數變化等情況進行適當調整。

　　據楊孝燈介紹，全院的總工分數與核定的全院工資總額一致，即一個工分相當於一元錢。

　　其中醫生的工分主要考核兩個內容，一是門診，主任醫師看一個病人就是12.5工分，住院醫師看一個病人是5工分。二是住院按病種，“三明市從今年開始實行了醫保支付方式改革，住院全部按病種定額付費，我們醫生的工分全部按病種工分來計算。”楊孝燈説，工分病種編碼和住院全病種定額付費編碼(DRGs)一樣。

　　尤溪縣醫院科學分配年薪，實行按月預發，年終總結算，每月按照預算的工分值來進行計算。

　　楊孝燈説，“年薪計算工分制”避開了原有醫院薪酬分配與經濟收入掛鉤的分配模式。工分制考核更合理衡量醫療項目本身價值，不再依附收費項目價格來計算薪酬，實現原來“按價取酬”轉變為“按量取酬”。

　　醫保跨省就醫結算：

　　政策回顧：今年11月18日，國家衛生計生委在北京舉行了新農合(城鄉居民醫保)跨省就醫聯網結報簽約儀式，組織遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅八省份簽署了新農合(城鄉居民醫保)跨省就醫聯網結報服務協議。

　　國家衛生計生委基層衛生司相關負責人表示，此次簽約標誌著新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啟動。據了解，此次省與省之間簽訂的協議明確了參合省和就醫省的責任、義務，規範了轉診、定點就醫、墊付、審核、回款等業務環節。根據協議，患者在出院結報時僅需支付個人自付金額即可出院，新農合基金報銷部分由醫療機構與就醫地省級新農合結算中心之間進行結算，最後由省級新農合結算中心之間再進行清算。

　　今年6月，國家衛生計生委會同財政部制定了《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》，明確提出2016年，要完善國家和省級新農合資訊平臺，基本建成新農合異地就醫資訊系統，實現省內異地就醫直接結報，開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報試點。2017年，基本實現新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。

　　個案：

　　四川：實現省內異地就醫即時結算

　　今年四川省發佈的《四川省深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》顯示，全省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率將穩定在97%以上。城鄉居民基本醫保每人平均政府補助標準提高到420元，政策範圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右。全面實現省內醫療費用異地就醫即時結算，擴大跨省醫療費用異地就醫即時結算範圍。

　　另一方面，四川將結合醫保基金預算管理全面推進付費總額控制。重點推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革。逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。擴大臨床路徑覆蓋面，力爭年底前全部三級醫院和80%以上二級醫院開展臨床路徑管理工作。

　　此外，鼓勵發展商業健康保險，開展商業健康保險個人所得稅優惠政策試點。推進二級以上公立醫院全覆蓋參加醫療責任保險。