北京大學國家發展研究院劉國恩就醫改問題接受海外網財經採訪

　　醫改自2009年啟動以來已有七年，每年都成為兩會的熱點。在2016年的政府工作報告中，政府罕見地明確提及“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”，並將其放在提綱挈領的位置，可見醫改頂層設計思路的轉變，以及政府在推動醫改方面的決心。

　　然而醫改要真正實現“三醫聯動”，在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面需要邁出更大步伐。醫藥衛生體制改革向縱深推進的過程中，“看病難、看病貴”的問題到底如何解決？“以藥養醫”等頑疾怎樣根除？兩會期間，海外網財經對話北京大學國家發展研究院劉國恩教授，探討如何“醫改”如何協調推進和落實。

　　劉國恩教授指出，首先應當完善和整合醫保體系，其次要改革醫療服務體系，改變醫療資源分配“倒三角”狀況，解放醫生，鼓勵社會辦醫，增加醫療服務供給；醫藥問題上放開政府干預，在此基礎上切實降低民眾醫療負擔，緩解“看病難”、“看病貴”等問題。

　　合併醫保凸顯醫改亮點

　　今年李克強總理政府工作報告為2016年醫改提出了14條方向。對於“著力實現大病保險全覆蓋”和“財政補助由每人每年380元提高到420元”，劉國恩表示這是鞏固居民醫療保障的“雙保險”，將進一步減輕居民就醫負擔。

　　此外，劉國恩還特別點讚政府工作報告中提出的“整合城鄉居民基本醫保制度”。此前，農村與城鎮居民醫保制度同屬基本醫療保險範疇，但兩項制度長期各自獨立運作。劉國恩表示，城鎮和農村的醫療保險整合到一起，最大的好處之一是可以更好解決因保險之間的分離而使流動狀態的人們就醫仍然困難的問題。

　　“自己掏腰包先墊付，再找回原居住地去報銷回來，這樣的情況不在少數。很多人因為醫療保險的管理平臺沒有聯通，造成人為先墊付很多醫療費用，要等較長時間甚至過年過節才回家報銷。對於低收入人群來説，如果住院花費上萬元，幾乎抵上一年的收入。”劉國恩對海外網表示。

　　整合也涉及優先次序的問題。劉國恩建議，可通過資訊化等手段先把管理平臺整合起來，使得在現有的補償條件下，能夠及時結算患者的醫保費用，讓人們只負擔自己的部分。

　　劉國恩同時提醒，“三大保險的整合併非看上去那麼簡單，特別是政府主管部門之間還存在責權之間的分工和平衡，尤其是衛計委系統和社保系統需要更好地從全社會的角度進行協調和溝通，才可能儘快落實國家三大醫保整合的目標任務。”

　　以分級診療破局

　　相比醫保，我國的醫療改革進展明顯緩慢許多。“看病難看病貴”的現象一直飽受詬病。最為典型的是，此前3月初，一段“女孩怒斥醫院號販子”的視頻引起國人共鳴繼而在網路上走紅。兩會上，打擊整頓號販子現象也成為委員代表們的熱議焦點。在劉國恩看來，號販子是沒有很好的分級診療情況下，現行醫療服務體系所面臨的必然問題。

　　“一號難求，並不是因為中國人住院病人非常多，而是因為大醫院接待所有的病人。掛號十之八九都是門診病人，只有一兩個號最後可能要住院、要動手術。所以只要政策性地引導到大醫院去看，那掛號就永遠是稀缺的。”劉國恩解釋説。

　　分級診療是劉國恩在醫療改革方面給出的“藥方”，改革重鎮則在縣級公立醫院，“縣級公立醫院服務的人群主要是鄉村居民。他們是中國整個服務群體的大頭，約八九億左右”，劉國恩説。

　　採訪中，劉國恩給我們描繪了一幅分級診療的藍圖：縣級公立醫院的改革和發展要盡可能地以縣域層面的居民作為主要服務人群，以住院服務和急診服務作為未來工作重心。門診服務絕大部分是初級醫療或全科醫療，則下沉到基層診所，包括縣級層面的鄉鎮衛生院、醫生開辦的社會診所、村衛生室等。

　　“號販子的出現看似壞事，也是好事，促使大家更好地去思考我們的醫療體系究竟出了什麼問題。誠然，與醫院內外勾結從事號販子的活動是在犯錯，但打擊號販子肯定不是解決醫療問題的根本手段。一號難求在中國不是不能解決，徹底的分級診療才是出路。”劉國恩如是説。

　　解放專科醫生

　　此前學界已有共識，分級診療是全科醫生和專科醫生高效協作、診所與醫院高效協作結果，分級診療是結果，而不是手段。在回答如何實現分級診療時，劉國恩表示要“兩手一起來抓”。第一，大醫院要有規劃地逐漸減少，最後完全取消門診，把資源集中到住院服務；第二，要把更多地醫生解放出來，通過全科醫療導向的服務轉型，在老百姓的社區家門口舉辦全科和專科服務診所。這兩個條件必須同步進行，才可能實現分級診療。

　　對於我國來説，要實現分級診療最緊迫的事情是全科醫生的激勵制度以及醫療服務如何開展。“大醫院要逐漸取消門診；要把醫生解放出來，讓醫生在社區開診所。如果現在把門診病人從301放出來，他去哪？除了社區服務中心以外，其他醫療機構也不是特別有效，對老百姓來説是不合理的。”劉國恩對於現實情況有著清醒認識。

　　劉國恩認為，我國270多萬醫生需要兩類通過改革，一類是專科醫生與醫院機構掛鉤，為住院病人提供服務。另一類則是大量的醫生需要轉行、轉型成為全科醫生，下沉到社區去辦診所。

　　薪酬制度也隨之需要完善，劉國恩表示，對於專科醫生，醫生的收入不再是醫院付的工資，而是靠他們的雙手守護社區居民的健康得到的高收入，收費由醫保來買單，他們的收入將是量級的遞增。對於住院大夫，劉國恩建議參照診所的收入水準，通過體制內的年薪制來提升。

　　利用市場調節藥品價格

　　醫藥改革同樣是老大難問題。此前在2011年的政府工作報告中，曾提出“抓好公立醫院改革試點”，“切實降低藥價”。可隨後五年間，經過藥品招標體制等改革，部分藥品的價格的確降低了，但由於公立醫院和醫生的收入激勵機制改革、醫保支付方式改革沒有跟上，患者的藥費仍然居高不下。

　　要改變這一局面，劉國恩認為需要發揮市場配置資源的決定性作用。他給我們提供了一個創新思路——考慮把醫療服務市場和藥品市場進行分業治理。

　　“藥品市場和臨床服務市場是有本質差異的”，劉國恩進一步解釋，在藥品市場上，供方是生産和銷售企業，需方是醫療機構。整個交易特點藥品標準化程度高，具備通過市場機制完成有效交換的關鍵條件。但後續的臨床醫療服務不同。醫療服務特殊性，會使得完全市場競爭發揮的作用受限。臨床服務的供方是醫院、大夫，需方是病人。同一個標準化的藥品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同，不確定性、個性化程度顯著增加。“此時則需要醫療保險機構發揮控費管理的主要作用。”

　　在具體控費管理措施上，劉國恩認為，可以通過全民醫保擁有的大人群、大數據進行支付制度改革。疾病預付制不再根據供方使用的醫療要素成本進行支付，而是根據疾病單元進行支付。在疾病預付制中，醫院藥品、器械、耗材等要素的使用，不再是醫院的收入源，而變成了其成本流。因此，基於自身利益，醫療機構自然有動力減少不必要的要素成本，過度處方對需方不利，同時也對供方自身不利。

　　“李克強總理在今年的報告裏面也特別提到，要通過支付手段改革來提高配置配置效率，這很重要。事實上，任何醫療服務體系的改革成敗最終都取決於支付手段是否能夠統一供需雙方的利益。”劉國恩表示。