破解醫保難題仍需加大改革力度
- 發佈時間：2014-11-28 01:00:24 來源：經濟參考報 責任編輯：王斌
記者在調研中了解到，當前醫保制度出現的一些問題，與醫藥、醫療領域改革不到位息息相關。
在分級診療、雙向轉診方面，儘管我國已採取多方面措施，但長期以來始終未能有效破解基層醫療機構合格醫師匱乏的難題，導致患者對基層醫療機構不信任。在這種條件下，單純依靠醫保調節杠桿，顯然難以達到患者分流的初衷。
在控制醫療費用方面，如果不從根本上切斷醫生和藥品、醫療耗材的利益鏈條，切實降低藥品價格，取消醫生的開藥衝動，而只是寄希望於對醫院的醫保費用進行總額控制，也只會造成醫院、醫生“挑選病人”。
在具體的醫保經辦層面，目前不少基層地區的醫保經辦機構由於人力、物力等方面的限制，開展醫保工作的專業性不強，管理總體較為粗放。在西部一些省份，往往一個縣區的醫保經辦機構只有五六名工作人員，而他們工作的對象則是上百萬名的參保人員，工作難度可想而知。
針對上述問題，有專家表示，目前我國還欠缺對於“三醫聯動”、協作推進的整體性深入研究和頂層設計。下一步，應當在摸清公立醫院家底的基礎上，加大部門間的協同配合，提高醫保地區統籌層次，儘快推進三保合一，切實發揮好醫療、醫保、醫藥三方面改革的合力。
而在經辦環節，一些地區探索引入商業保險公司參與基本醫療保險的經辦工作，取得了良好成效。如北京平谷區引入中國人民健康保險股份有限公司北京分公司試點新農合“共保聯辦”項目，由政府和保險公司分別管理50%的新農合醫保基金。2008年-2010年，平谷區新農合基金支出平均增長率為69%；引入保險公司後，2011年-2013年平均增長率下降為2.2%，不足原來的1/30。
據中國人民健康保險股份有限公司社會保險部許志偉介紹，與政府性的醫保中心不同，保險公司經辦醫保是要求效益的。所以保險公司工作人員會仔細核對每一筆醫療支出明細，在這當中堵住的漏洞數量十分可觀。許志偉同時建議，為避免商業保險公司的介入導致醫療不足，下一步，有關地區引入保險公司經辦時，可以探索同時引入多家規模以上的保險公司，在政府提供標準化合同的基礎上，由參保人員自主選擇，並公開各家保險公司的運作情況，通過市場競爭進一步提升保險公司的運作效率。
此外，一些專家表示，目前的總額控制制度並不能完全解決看病難、看病貴的問題，未來還需要各地進一步探索按人頭付費、按病種付費等國際上通行的醫保支付方式。當務之急，是各地儘快在醫院推行電子資訊化管理，準確掌握醫院各類數據，為推進支付制度改革創造良好基礎。
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