速讀 《昆明市城鎮職工基本醫療暫行規定》和《昆明市城鄉居民基本醫療實施辦法》等現行的5大醫保政策，將整合為《昆明市社會醫療保險辦法》(徵求意見稿)，從而形成一體化醫療保險制度。由於文件繁多，制度設計碎片化，出臺一個全面、完整、覆蓋全體居民的醫療保險政策文件加以規範迫在眉睫。目前，昆明市政府法制辦已將《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的修訂列為立法調研項目。那麼，合併後的《昆明市社會醫療保險辦法》(徵求意見稿)將帶來哪些變化？市民如何看待？昨天，昆明市人社局組織了專場聽證會，20位來自醫院、社區、企業的代表參加了會議，昆明市人社局醫保處處長夏登穩做了現場回復。

　　變化一

　　統一醫療保險政策

　　《昆明市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)將城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險、城鎮職工大病醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病醫療保險等醫療保險制度進行整合，形成昆明全市統一覆蓋全民的社會醫療保險辦法，以克服醫療保險制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉移接續不順和經辦複雜的不足，使政策更加集中統一、操作更加規範。

　　 變化二

　　統一醫療保險起付標準

　　目前，城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險住院起付標準為一級醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構880元(城鄉居民600元)，第二次住院起付標準為第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付標準。

　　《辦法》提出，將職工醫保和居民醫保起付標準統一規定起付標準為一級醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構880元。

　　變化三

　　統一大病醫保繳費方式

　　《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》規定退休人員不繳城鎮職工基本醫療保險費，但《昆明市城鎮職工重特病醫療保險暫行規定》規定，退休人員也必須由單位繳納職工大病醫療保險費，給企業單位退休人員實現社會化管理帶來困難。

　　《辦法》提出，用人單位以上年度雲南省在崗職工平均為基數，按0.8%的比例和在職職工人數繳納職工大病醫療保險費，個人以上年度雲南省在崗職工平均為基數，按0.1%的比例繳納，退休人員不再繳納職工大病醫療保險費。

　　變化四

　　統一職工社保繳費基數

　　由於現行的《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和雲南省養老保險政策規定要求的繳納基數不一樣，很多單位繳納職工養老保險會出現兩個不同的繳費基數，給單位社會保險申報、繳費帶來不便，也給社會保險五險統徵帶來一定的困難。

　　《辦法》提出，在職職工以本人上年度工資收入作為基數，按2%的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費，職工個人工資收入超過上年度雲南省在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低於60%的，以60%作為繳費基數。

　　用人單位以所有在職職工繳費基數之和為繳費基數，按9%的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費。將醫療保險繳費基數與養老保險及其他社會保險統一，降低了企業繳費費率(由10%降低為9%)，單位約少繳10%的金額，減輕企業繳費負擔。

　　變化五

　　統一個人參保繳費標準

　　目前，個人參加職工醫保有兩個不同的政策，分別是《昆明市國有企業解除或終止勞動合同自謀職業人員醫療保險實施辦法》和《昆明市城鎮靈活就業人員基本醫療保險暫行辦法》，兩種方式參保政策不統一，對個人參保設置了按10%和6%二個檔次，但其待遇區別只簡單地將多繳納基數4個百分點的金額劃入其個人賬戶使用，沒有統籌意義，而且增加了個人繳費負擔。

　　《辦法》中提出以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的參保人，統一以上年度雲南省職工平均工資的60%為基數，統一按7%的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費，在達到國家法定退休年齡前，不享受個人賬戶待遇，達到國家法定退休年齡時，按規定享受個人賬戶待遇。

　　以2014年為例，個人繳納職工醫療保險費由3900元降至1855元，解決了以個人身份參保政策不統一的問題，降低了以個人身份參加職工醫保的繳費負擔。

　　疑問建議

　　1、會不會增加基金風險？

　　專家代表楊志銀認為，新辦法中“下調企業支付比例”，這樣會增加基金風險，建議要建立預警機制，防範風險。另外，新辦法中將農村“五保戶”問題作了界定，但是“城市三無人員”就沒有考慮到新辦法中，建議要增加這一人群的保障。

　　2、大病保險能否不調整？

　　藥店代表張福美認為，大病醫療不是人人都要買，目前每人交1塊錢享受大病保險也不算貴，但是如果大病保險繳費上調為工資的0.1%，其實也沒增加太多，但是“不適合全部人都上拔”，希望能保持費率不變。

　　3、産檢門診報銷不夠用

　　基層代表劉翠芬就“孕婦産檢報銷”提出，目前孕婦産檢使用的是居民門診報銷方式，每人每年只有400元，但是實際上檢查費一般在4000元到5000元，而城鄉居民醫保卡在二、三級醫院用不了，費用還沒法報銷，這麼高的産檢費用嚇退了不少農村二胎的媽媽們。

　　回應答疑

　　調整醫保比例風險是可控的

　　昆明市醫保處處長夏登穩對於聽證代表們的建議和疑惑給予了詳細回復。

　　他首先回應的是關於“風險控制”的問題，夏登穩表示，就目前昆明市實行的繳費費率和報銷比例，對於昆明市來説，每年尚有5%-9%的基金結余，所以此次調整醫保比例是測算過可以保證基金運轉的。

　　對於孕婦的醫保待遇，夏登穩表示，剛開始實施城鄉醫療保險辦法時是沒有生育醫療報銷的，而城鄉居民門診每人每年籌資保障400塊，費用有限，沒有達到保險的範疇。不過，目前，醫保部門在跟衛生部門合作，出臺《農村孕産婦産檢方案》，孕婦的産檢目前按照這個方案裏的比例給。記者杜托報道

　　回應

　　市醫保中心：

　　推諉拒收病人在意料中

　　“今年是醫保付費制度改革的第一年，出現醫院推諉拒收病人的現象也在意料之中。”市醫保中心主任李衛明表示，今年是人社部開展醫療保險付費總額控制改革的最後時限。從全國推行情況看，醫院出現推諉病人問題，不是昆明特有的現象。只要推行和落實了這一制度的統籌地區，都會不同程度地出現這個問題。

　　明知道有陣痛，這項改革卻又勢在必行。李衛明解釋，以往我市的醫保付費方式曾長期實行項目付費制。這種付費機制下，醫院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出。“總額預付”改變過去“實報實銷”的方式，能從源頭控制住醫院的“錢袋子”，杜絕過度醫療。

　　這對過慣了好日子的醫院來説，突然要它過緊日子，肯定需要一個適應的過程。在收入減少而又負債纍纍的情況下，選擇性收治病人或誘逼參保人自費住院成為了部分醫院最簡便的選擇。“改革的陣痛被轉嫁到了參保群眾身上。”

　　在總額控制制度推行之後，大醫院只好選擇收治危重病人和各種疑難雜症病人，而對一些常見病、多發病，特別是下級醫院可以治好的病，則盡可能地引導和分流到下級醫院。近期，市醫保中心接到的很多參保人諮詢電話反映的問題都屬於這種情況。

　　維權

　　被醫院“拒收”了？

　　撥63965526投訴

　　預付基金劃撥給醫院之後，市醫保中心在主動、多次約談了部分三甲醫院，要求各大醫院不得以醫療費用限額已超等理由拒收病人，特別是危重病人，否則將嚴肅查處。對查實存在推諉行為的，除在新聞媒體上進行通報外，還將按照考核辦法扣除最高達10%的品質保證金。

　　李衛明説，從上半年的監控數據來看，30家醫院半數以上都有一定的基金結余。城鎮職工醫保由於總額控制指標與醫院收入預期基本吻合，尚未出現明顯的推諉行為。大醫院出現的所謂推諉病人的問題，主要集中在城鄉居民醫保的參保者身上。

　　近期，市醫保中心已多次組織30家試點醫院召開了落實醫保付費總額制度形勢分析會，全面、深入、系統地分析半年多來醫保中心和30家醫院在推行付費總額控制制度中存在的問題和不足，提出改進方案和措施。比如市兒童醫院，在搬遷新址後，就診量大大增加，且就診患者都為城鄉居民醫療保險的參保者。為此，市醫保也正在與醫院進行協調，考慮適當增加預付的額度。

　　市醫保中心提醒，參保人在就醫過程中如果遇到醫保待遇得不到落實、個人權益難以保障的情況，例如醫院藉故推諉病人、讓病人全自費結算醫療費用、住院期間門診交費分解住院醫療費等，可以撥打電話63965526進行投訴和維權。

　　總額預付制

　　由醫保部門在對醫療機構進行評估後，計算出每人平均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由醫院自己承擔

　　初衷目的

　　加強對醫療行為的控制，以遏止醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，切實減輕患者負擔

　　目前問題

　　醫保超額的問題解決了，費用增長的矛盾轉嫁到醫療機構上去了。原本意在管控過度醫療的新型付費方式，也帶來了推諉病人、降低服務標準的副作用