儘管國家層面的醫保支付標準文件遲遲未出臺，但不少地方已經開始“搶跑”。

　　近日，重慶市政府發佈《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的通知》(以下簡稱《通知》)明確規定，醫院藥品採購價低於醫保支付標準或限額的部分獎勵給醫院，高於醫保支付標準或限額的部分由醫院承擔。

　　事實上，這一思路在國家層面正在制定的《關於基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(徵求意見稿)》中也有體現。記者此前就了解到，徵求意見稿明確，藥品銷售價格高於醫保支付標準的，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫保規定的個人分擔比例支付費用，醫療機構負擔剩餘部分。

　　值得注意的是，近日在全國人大常委會分組審議《國務院關於深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》時，全國人大代表高廣生透露，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫院長期負債合計2333億元。

　　分析認為，今後醫院集中採購時對於藥價也將更加敏感，一旦高價藥納入過多，醫院要想消化此前累計的債務將更有難度。

　　藥價若超標醫院買單

　　在醫改上敢於先行先試的重慶，又一次走在了全國前列。

　　12月25日，重慶市政府官網挂出《通知》稱，對臨床用量大、採購金額高的藥品，根據其在其他省(區、市)實際購銷價(中標價)和上一年度重慶藥品交易所成交均價情況確定醫保支付標準或限額，由醫院自主競價、議價採購。醫院採購價低於醫保支付標準的部分獎勵給醫院，高於醫保支付標準或限額的部分由醫院承擔，以提高醫院的議價動力和採購低價藥的積極性。

　　記者注意到，這是重慶自今年6月1日實行醫保支付標準以來，對醫院藥品採購價高於醫保支付的差價部分，首次完全明確由醫院承擔。

　　今年3月，重慶市出臺《關於實施醫療保險藥品支付標準(試行)的通知》，通過制定醫保藥品支付標準的方式，來促使醫院、藥店與藥商議價，降低藥品價格，媒體將其形容為“鼓勵醫院與藥商砍價”。在這一文件中，重慶市政府明確了醫院採購藥品低於醫保支付部分，可獎勵給醫院，而對於高出醫保支付的情況，則並未提及。

　　記者近日從消息人士處了解到，正在抓緊制定的《關於基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(徵求意見稿)》(以下簡稱徵求意見稿)已有雛形，其總體要求之一就是要調動定點醫療機構主動降低藥品價格的積極性。

　　在支付標準方面，藥品生産企業具有一定的定價權。而徵求意見稿要求，對於暫未通過藥品品質一致性評價，或因品質差異較大等不具備按通用名制定支付標準條件的，可以按照不同企業生産的藥品制定支付標準。

　　但是，在支付標準的使用上，徵求意見稿明確，醫保基金以支付標準為基礎支付費用，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用。藥品銷售價格高於醫保支付標準的，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫保規定的個人分擔比例支付費用，醫療機構負擔剩餘部分。

　　這也意味著，無論是醫療機構還是參保人員，對於選擇高價藥都將感到壓力。

　　重慶衛計委醫政處人士表示，出臺上述政策的目的是鼓勵醫院與藥廠議價，降低藥品銷售價格，最終讓老百姓得到實惠。

　　卓創資訊醫藥分析師趙鎮表示，在醫保資金趨緊和看病貴的民生壓力下，降藥價是醫改的主體思路，由醫院作為議價主體、動態調整醫保支付標準這一具體措施，今後可能還會普遍化。

　　醫院和藥企壓力都不小

　　記者注意到，在醫保支付標準一事上，重慶並非唯一搶跑者，目前包括浙江、福建等地也出臺了相關政策。多名分析人士認為，新政實行後，醫院和藥企所面臨的壓力都不小。

　　一方面，全國很多醫院此前不同程度地存在舉債擴張問題，因此面臨高額負債，全國人大代表高廣生日前便透露，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫院長期負債合計2333億元，一旦藥品採購價格未把握好，無疑會加大醫院的運營負擔。另一方面，對藥企來説，醫院在集中採購時無疑會大力壓價，可能會壓縮原本不高的利潤空間。

　　不過，也有不同意見出現。據了解，目前大部分臨床藥品的藥價構成為“15%醫院加成+25%醫生提成+25%渠道費用+10%的稅費+藥廠所得25%”。醫藥分析師甘翔表示，“實際上，整個藥價中有一部分是不應該存在的，也就是25%的醫生提成，還有25%的渠道費用也偏高，降低藥品價格是降的虛高部分，對藥企的盈利能力不會造成太大影響。”

　　據了解，此輪改革的最終目的是要促進定點醫療機構在保證醫療品質的前提下，主動使用療效確切、價格合理的藥品，努力減輕參保人員不合理的醫藥費用負擔。

　　目前重慶推出的新政是否能夠奏效，還有待考證。事實上，重慶的做法本質是鼓勵醫院二次議價，價差越大，醫院收益越高。但業界還有一個擔憂，由於病人所支付的價格還是醫保價，而醫院出於利潤考慮，很可能會選擇價差大的藥品增加醫保補貼，對於藥品療效的重視度則可能會下降。