漫畫：朱慧卿

　　隨著醫療服務需求的進一步釋放，醫療費用支出一路增長，醫保基金壓力越來越大。

　　人社部公佈的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2014年全年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%，儘管收仍然大於支，但收入增幅明顯低於支出增幅。

　　事實上，基金收入增長速度低於支出增長速度的傾向早已顯現。2012年，城鎮基本醫療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長25.3%和25.1%，兩者基本持平。至2013年，城鎮基本醫療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%，收入增幅開始低於支出增幅。

　　人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹説，從2013年的情況來看，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支的情況，佔全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支的情況，醫保資金已經不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率。

　　2011年，廣州城鎮居民基本醫療保險資金缺口已達近兩億元。據《北京日報》報道，北京市基本醫療保險基金，2014年收入682.7億元、支出648.36億元，結余34.34億元，滾存結余227.06億元。城鎮職工醫保基金必須要有適當的結余，合理的結余月數為6到9個月。按6個月累計結余計算，本市基本醫保基金累計結余至少應達到324.18億元，現在還有近100億元的缺口。而部分省份如吉林省，2013年新農合資金的使用率佔全年籌資額的近100%，當期幾乎沒有結余。

　　社科院發佈的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》顯示，從長遠看職工醫保基金潛伏著嚴重的支付危機，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前後出現基金缺口。

　　《中國醫療衛生事業發展報告2014》發佈的預測顯示，2017年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。

　　近年來，職工醫保的保障待遇有了顯著提高，在一定程度上增加了醫保基金的支出。浙江大學公共管理學院教授何文炯接受媒體採訪時指出，醫保目錄各地不同程度地有所擴展，定點醫院和定點藥店也有所增加，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫保的保障待遇。

　　有限的醫保資金使用效率不高也會導致醫療費用不合理增長，醫保主管部門在確定醫保定點單位時存在“只選貴的、不選對的”的現象。而醫保定點單位通過過度診療、甚至騙保等途徑實現“利益最大化”等現象，在不少地方也出現過。

　　人口老齡化也帶來了醫療開支的快速增加，慢性病顯著增多，健康及醫療保險需求日益殷切。目前，我國60歲以上人口已達2億。2052年，老齡化峰值到來，60歲以上人口將達4.87億，未來支付壓力更大。

　　支出大幅增加，但是整個資金池收入卻在下降，一方面年輕人口呈現下降趨勢，勞動力不足，醫保基金繳納者變少。另一方面我國勞動者個人和企業的負擔已然較重，“五險一金”和個人所得稅負擔已經佔到工資總額的30%左右，提高繳費標準似乎較為困難。

　　何文炯表示，未來一個時期，一般預計經濟增幅會降低，因而職工醫保的籌資難度會增加，至少不會比過去更容易。

　　針對目前的形勢，專家建議，要在穩定職工醫保待遇水準的同時，建立有效的機制，控制醫療費用不合理增長，杜絕醫療保障資源的浪費。

　　自2011年下半年開始，本輪新醫改便把醫療費用控制擺上了顯要位置，人社部、財政部、衛生部于2012年聯合發佈《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，規定醫保管理部門在做好醫保基金年度預算的基礎上，向當地定點醫療機構預付全年的醫保費用，並按照“結余留用、超支分擔”的原則，確定醫保基金和定點醫療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法。但在試點過程中，有的醫院為了控費而出現醫保患者被拒的現象，原先的“過度醫療”可能變為“醫療不足”。

　　與此同時，有專家認為，醫保個人賬戶已經變成了一個意義不大、但問題很多的雞肋賬戶，這部分錢的使用，與市民用現金購買藥品、支付醫療費用的形式並無多大不同，缺乏社會共濟功能。

　　這些討論之外，社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞受訪時建議，建立長期照護保險，把對老人的長期照護以及維持性的看護和護理這部分服務從醫療服務中剝離出來，由原來的醫療服務轉變成社會服務。

　　醫療基金收不抵支問題日趨嚴重，金維剛認為，應通過推進醫保制度改革，並強化醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，充分發揮醫保在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。重點改進和完善醫保支付方式，積極探索建立科學合理的醫療服務價格形成機制、醫保藥品價格談判機制，縮短臨床必須的創新藥納入醫保支付的評審週期，適應分級診療的發展需要。

　　同時，促進醫保部門與醫療服務機構、藥品生産銷售企業之間構建相互合作的夥伴關係，建立醫保與醫療機構、藥品提供方的協商談判機制、監督制約機制。這是“三醫”聯動的關鍵環節，也是推進醫保付費方式改革和完善藥品價格機制的關鍵。

　　在此基礎上，應增強對重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫保資金使用效率，應進一步完善醫保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實減輕患者特別是重特大疾病患者的經濟負擔。