湖南省湘潭市中心醫院心血管內科主任胡小勇，眼下對自己科室每個月的醫保結算表看得更細，“每個月都要分析，看看還有哪些不合理的地方”。

　　同樣細化的是科室工作規範：住院指徵把得更緊，一般高血壓不建議住院；輸液量控得更嚴，以口服藥為主……

　　“我是專家組的評審專家，評審別人的同時，自己也在想：還有哪些地方可以更加規範？”胡小勇所説的專家組，源自湘潭市去年6月開始的一項新制度——聘請權威專家，評審醫保費用，拒絕過度醫療。

　　為何要請專家？評審怎麼審？半年多來效果如何？記者近日赴湘潭進行了採訪。

　　“過度”何為“過”

　　資訊不對稱下的趨利行為，醫保費用高位增長

　　“診斷：右膝關節骨性關節炎；存在的問題：頻譜心電圖無必要；BMP、肌鈣蛋白檢查均無必要……”

　　厚厚兩大本醫保病歷評審記錄冊，湘潭市醫保局副局長章奮強隨手打開，向記者展示其中一份病歷的“檢測報告”。

　　儘管上面寫明瞭專家評審意見，但對於沒有醫學專業背景的普通人而言，若沒有章奮強在一旁的指點，依然很難看懂其中的“奧妙”。

　　“關節炎的病，做普通心電圖檢查就行，沒必要加上頻譜心電圖，病人等於多花了25元；BMP（評價心臟衰竭的一個指標）和肌鈣蛋白的化驗，一般要有心臟疾病的指徵才需要去做，用在這裡完全沒有必要，這兩項化驗費用加起來就是420元。”

　　患者與醫生，資訊不對稱是客觀現實。“哪些檢查不必要，哪些藥物不必要，患者大部分情況下無法自主判斷，只要醫生建議，患者基本照做。”章奮強説。

　　在湘潭市醫保局局長陳躍俊看來，醫院趨利行為的客觀存在，是過度醫療的現實土壤，其直接後果是——既浪費了國家的醫保費用，又傷害了患者身體。

　　一個案例常被陳躍俊提及：一個闌尾炎，居然要做腹腔鏡，費用從3000多元上升到1萬多元；本來身上只要開一個小口，因為做腹腔鏡，不得不開3個口。

　　近年來，湘潭市的醫保統籌基金支出一直在高位運作，增長幅度從未低於10%。

　　湘潭市醫保局，有醫學背景的工作人員大約十幾位。儘管平時工作人員在檢查病歷時也能看出過度醫療的諸多問題，但每次向醫院方面指出，對方均以多種藉口搪塞推脫，甚至常常有這樣的反詰：你説這項檢查或者藥物沒必要，但如果患者因此出了問題，你能負責嗎？

　　“説來説去，還是我們説話的權威性不夠。”陳躍俊説。

　　“把關”怎麼“把”

　　專家組“背對背”評審，拒付過度醫保費300余萬

　　控制過度醫療，如何精準發力？湘潭市將提升監管人員的權威性選作突破口。

　　去年6月開始，湘潭市醫保局聘請湖南省、湘潭市知名醫療專家、教授成立了醫保醫療費用評審專家庫，成員100多人，對醫保病歷進行定期評審。

　　回避原則被嚴格執行。三級以下醫院的評審由三級醫院的專家執行，三級醫院的評審則從長沙或鄰近市州聘請專家。

　　更為重要的是“背對背”審查方式。所有專家的工作地點集中在醫保局，而不用去被審查醫院；參與評審的專家資訊同樣保密。多次參與評審的湘潭市第一人民醫院消化內科主任王恩湘的感受是，這種操作模式有助於打消專家顧慮，“市裏面的同行基本都熟，當面‘挑刺’難免有情面上的障礙”。

　　評審結果會及時下達給醫療機構，要求其整改，並在全市範圍內通報。在王恩湘的印象中，輔助用藥過濫，是評審過程中出現較多的問題之一。“比如注射用複合輔酶，78元一支，基本上只有輔助治療作用，但使用得過多。”

　　另幾大“通病”包括：入出院指徵和ICU入出科指徵把握不嚴格；過度檢查、無指徵檢查、重復檢查、自設套餐檢查；過度治療，濫用康復理療項目；分解收費、超標收費、自立名目收費、套用標準收費等。

　　章奮強告訴記者，去年6月以來，通過專家把關，醫保局共拒付違規醫保費用300余萬元。

　　效果怎麼樣

　　舉一反三建章立制，費用過快增長“踩剎車”

　　有權威專家把關，醫療機構很難再找得到推脫搪塞的理由。

　　重新設置CT申請單，避免CT檢查捆綁收費；制訂部分用藥限制使用範圍，規範輔助藥物使用……面對專家評審後的整改要求，醫院的系列整改措施不久後便相繼推出。

　　也有主動加壓的。“在檢查別人的同時，也等於為自己提了個醒。”王恩湘告訴記者，以抗生素使用為例，如今他的科室，只要沒有感染等使用指徵，一律不使用抗生素。

　　王恩湘所在的湘潭市第一人民醫院，針對輔助藥物使用過多的問題，專門出臺細則，什麼情況下使用輔助藥物，用量多少，都有了操作規程。

　　事實上，湘潭市並不滿足於“點”上的整改。湘潭市人社局局長陳鐵平告訴記者，湘潭市醫保局成立了標準化建設小組，運用專家評審結果舉一反三，建章立制，下發至每個定點醫療機構，引導醫療機構增強自我管理、自我約束意識。

　　比如，實行醫保醫師考核計分管理，將醫保監管延伸到醫師個人。湘潭市建立了涵蓋全市2940名在冊醫生的醫保醫師資訊庫，結合日常監管和病歷評審工作，對醫保醫師實行考核計分淘汰，以管住醫師濫開檢查、開大處方的筆。據悉，共有2名醫師因違規被取消醫保醫師資格。

　　監管方的有效加壓，給醫保費用的過快增長“踩了剎車”。據統計，在實行專家評審後，湘潭市2014年一、二季度醫保住院費用增長速度較快的醫院，住院醫療費用增速明顯放緩，與上年同期相比，一季度醫保住院費用增長12%，二季度增長14%，三季度增長7%，四季度出現零增長；住院次均費用也下降明顯，第三季度每人平均住院費用下降305元，個別醫院下降1000多元。

　　（原文標題：湘潭探索醫保醫療費用專家評審制度 避免過度醫療）