成都：醫保智慧審查系統百分百鎖定過度醫療
- 發佈時間：2014-12-10 08:56:30 來源：工人日報 責任編輯：孔彬彬
“只是簡單骨折，照X光就行了，這份單據上卻同時有核磁共振和CT費用記錄，有過度醫療嫌疑。”12月4日，成都市醫保局稽核人員田雯虹在使用醫保智慧審核系統進行費用篩查時，一份違規收費單據迅速被抓取出來。
“採用智慧審核系統不僅比人工審核快，而且更精準、科學！”據成都市醫療保險管理局副局長李家喻介紹，成都市平均每月需審核的醫保單據在15萬份左右，過去由於工作量大、人力不足，無法做到對每張單據都審核，只能採用抽樣審核形式，因此在醫院違規扣費環節仍存在弊端。
“很多醫生績效工資與經濟效益息息相關。‘趨利考核’下，難免有醫生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢，患者只能吃啞巴虧。”李家喻表示，智慧審核系統開工後，同等量醫保單據的全面篩查只需十幾個小時即可完成，並能對過度醫療現象做到百分百鎖定，“醫院不再存在僥倖心理，違規扣費比例大幅下降。”
一組數據印證了李家喻的説法。成都醫保智慧審核系統自2014年1月上線運作，截至今年6月，醫保局對醫院進行的違規扣費比例同比下降1.4%。“我們不得不給醫生進行醫保政策培訓，大數據平台下醫生的每一項處置行為都被擺在了明面上，必須規範醫生行為才能減少扣費情況發生。”一位成都某三甲醫院醫保辦負責人對記者説。
要進行智慧審核，制定“篩選規則”是重要前提。記者了解到，成都市醫保局前期籌備啟用智慧審核系統之初，已聯合各權威醫療機構、衛生部門、行業專家一起制定了科學的配套審核規則，目前已初步形成各方認可的26條智慧審核規則。“現在，醫保局已基本實現與院方的無縫對接，任何數據都是公開、透明的，這對雙方工作都是巨大的促進。”李家喻説。
