很少有這樣一項改革，因為“人命關天”牽涉到每一個人的切身利益，關聯到如此多元且難以平衡的利益主體，形成難解的疙瘩、難撫的糾結和強烈的期待。

　　患者難、醫生難、醫院難、政府難……藥價醫價、醫保報銷、醫患矛盾……舊事未解，新事又來，醫改的複雜性、艱巨性從20年的推進難破局的歷程可見一斑。醫改“難啃的骨頭”在哪兒？這臺“大手術”該在哪“下刀”？

　　最近，新華社聯合《醫學界》雜誌和丁香園網站發起了一項有3萬多名醫患對象參與的線上調查，形成了一份醫改“關注度清單”。

　　焦點一：控制醫療費用有多難？

　　調查：醫保報銷--73.6%的受訪患者希望提高“報銷比例”。在參與調查的7540名患者中，解決這一問題位列關注度第一。

　　一位網友吐槽：“看病報銷，相當多的藥品和服務在報銷目錄外。越是貴重藥、進口藥、療效好的藥，越不能報銷。”

　　控制醫療費用始終是醫改的重要議題，也是遲遲難以解決到位的難題。我國醫保覆蓋率保持在95%以上，且不斷“提標擴面”。

　　數據顯示，衛生總費用中，患者自付比例已從2008年的40%多下降到2013年的33.9%，“小病拖、大病扛”的現象得到緩解。但仍有很多患者感覺“看病貴”。權威人士表示，大病醫保全覆蓋的意願雖好，但必須考慮“衛生經濟學”。

　　國家衛計委主任李斌表示，2015年將繼續提高城鄉居民醫保籌資水準，提高保障能力，降低群眾的自付比例；同時，在全國推開城鄉居民大病保險，著力解決好群眾得大病後負擔重的問題，使大病實際報銷比例在基本醫保報銷之後再提高10到15個百分點。

　　中國社科院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖説，控制醫療費用，核心是要控制醫生和醫院為追求經濟利益而過度醫療。國務院常務會議指出，要調動社會力量，發展商業健康保險，與基本醫保形成合力。

　　焦點二：“家門口”看病有多遠？

　　調查：就診體驗--4小時等號，4分鐘看病！52.76%的受訪患者希望就診時醫生能耐心一點，多一點時間問診。47.76%的受訪患者希望建立更方便的預約看病渠道，減少排隊掛號時間。這兩項與改善看病體驗相關的訴求，分別位列患者關注度第二和第四位。

　　不是醫生不想尊重病人，而是沒時間、沒條件表達“尊重”。北京兒童醫院超聲科主任賈立群介紹，該院日門急診量近萬人次，六成以上是外地患兒，每天做B超的隊排得很長，等待的家長們往往催促醫生“快點”。很多患兒家長可能不知道，很多醫生經常忙碌得吃不上中午飯。

　　是醫療資源不足嗎？新華社記者調查發現，“看病難”問題，原來就有結構失調的原因，大醫院人滿為患，基層醫院就診者寥寥。在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府增加投入和醫療保險擴面所釋放的醫療需求，主要由大醫院承擔，進一步加劇了大醫院的壓力，加劇了看病難的矛盾。

　　患者為何不願意去基層醫院？調查發現，一是基層醫生接觸病人數量有限，臨床經驗不足；二是基層醫院待遇較低，優秀的醫療人才不願去。

　　長期以來，我國優質醫療資源大多集中在大城市、大醫院，造成大醫院醫生“累死”，小醫院醫生“餓死”；去大醫院看不上病、去小醫院看病不放心。

　　讓患者在家門口享受優質醫療服務，是公立醫院改革的重要目標。目前我國縣級公立醫院綜合改革試點縣(市)的數量增至1000多個。試點的目的，就是要努力實現大病不出縣。

　　目前各地開始探路分級診療制度，如黑龍江規定常見病私自越級轉診不予報銷，北京通過“醫聯體”帶動社區衛生服務中心提高診療水準……國家衛計委正在對全國分級診療試點情況進行梳理和總結，研究起草相關文件，推動構建分級診療體系。

　　北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩、北京市衛生計生委副主任鐘東波認為，通過分級診療，讓大醫院的普通門診患者轉到基層醫院，讓壓床的病人轉到康復、護理醫院，就可以騰出醫生的力量和床位收治疑難危重病人，滿足更需要的人。

　　上海復旦大學附屬中山醫院醫務處副處長楊震説，把常見病往下引，把疑難病往上拉，這不僅要有醫保報銷等分級診療門檻，更需要全面提高基層醫療水準。

　　焦點三：醫患矛盾何時不坐“火山口”？

　　就在幾天前，河南一家醫院發生的衝突事件讓醫生和患者同伴雙雙墜亡。近年來屢屢發生的暴力傷醫事件似乎成了難解的疙瘩。此次調查中，76.16%的受訪醫務人員選擇關注“期待嚴懲傷醫事件，保障醫護安全”。一位護士留言道：“醫護人員染血白袍，患者也付出了沉重代價。”

　　醫患共同的“敵人”本是疾病，然而“極端維權”事件頻發，醫患之間都戾氣瀰漫。原本救死扶傷的行業，緣何又變成“危險職業”？

　　安徽省醫科大學第一附屬醫院醫患調解中心副主任張國華認為，醫患糾紛的根源是信任危機。目前看病自費比例居高不下，有人因病致貧，一旦治療效果不理想，容易産生偏激情緒。不少人誤認為現代醫學無所不能，而忽視了醫學的風險性和局限性。

　　在醫患之間信任危機的背後，又有著怎樣的制度缺失、機制空白？

　　“有時治愈，常常幫助，總是安慰。”特魯多醫生近一個世紀前的格言這樣描述醫生這一職業。然而，現在大醫院醫生滿負荷運轉，一個病人常常三五分鐘診療完畢。在一些人看來，醫生沒有給予病人必要的安慰。一旦發生糾紛，在正當機制中尋求不到途徑時，一些患者和家屬用非理性行為討説法，甚至激化為傷醫事件。同時，由於醫療事故鑒定和賠償的程式複雜，成本高，少數病人往往選擇“告不如鬧”。

　　由於醫療行業財政補償不足，特別是“給政策不給錢”，“大處方”“大檢查”讓醫療行業的公信力降低，由此醫患間信任更加脆弱。

　　加速構建公平、公正的醫學鑒定機制十分迫切。北京大學人民醫院院長王杉等認為，建立具有公信力的第三方調解機制，讓醫院從醫療糾紛中解脫出來，可以有效改善醫生的執業環境。

　　醫患矛盾歸根結底是醫療資源、技術和保障跟不上患者的需求。瀋陽市兒童醫院黨委書記宋平建議，在合理配置醫療資源、建立科學分級診療的同時，加強醫患溝通，增加對患者的人文關懷，將醫療回歸公益本原。

　　目前，國家衛計委和國家中醫藥管理局宣佈啟動一項為期3年的“進一步改善醫療服務行動計劃”。

　　“行動計劃”關鍵點有四：以病人為中心，逐一解決醫療服務中存在的問題；創新理念，提供安全有效方便價廉的服務；實現“智慧醫療”，提供更高效服務；注重人文關懷，為就醫群眾提供更人性化服務，關心愛護醫務人員。

　　焦點四：根治“紅包”，讓醫生“體面收入”有多難？

　　調查：78.7%的受訪醫生認為工資與付出不成比例，希望“獲得體面、合法的收入”成為醫務工作者對當前醫改的首要期待。

　　不知從何時起，紅包在醫療領域變為買服務、買安心的交易，拒收紅包口號“喊”了20年，頻頻發文讓醫患雙方簽不收紅包協議書，但效果難如人意。

　　勞動得不到合理體現加上人情因素，是一些醫生接受“灰色收入”的重要原因。記者調查了解到，一個專家門診14元，3個醫生、2個麻醉師和幾個護士開一台高難度的手術，手術費即人工費兩三千元。

　　而藥品、耗材、儀器、檢查的費用，成為醫院的主要收入。這造成了不合理的醫療行為和醫院不合理的收入結構。

　　一位藥物研究所的負責人説：“醫生的一支筆，決定著藥品的市場額度。”要實現醫藥分開，不能讓醫生從賣藥中獲利。藥品回扣的盛行，與我國藥企小而多、産品低水準重復不無關係，惡性競爭中只能靠回扣開路。

　　醫務人員是醫改的一支主體力量。脫離充足的醫生資源、脫離醫生的積極性，醫改將有可能“挂不上擋”。中國醫院協會副秘書長莊一強説：“醫生需要回歸，而不是要回扣。要儘快健全醫務人員等適應行業特點的薪酬制度。”遏制藥品回扣“潛規則”，就要強化“顯規則”，讓醫務人員有一個陽光體面的收入。