下午5點一刻，陳華一天的工作結束，她接到區裏領導的電話，説上海市衛計委王玲處長希望她寫一篇演講稿，在即將舉辦的國家衛計委基層衛生司的一場會議上，交流上海市家庭醫生簽約工作的經驗。
這不是陳華第一次參與交流，作為上海市的十佳家庭醫生之一，又供職于全國最早一批展開家庭醫生制度改革試點的上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心，陳華8年來對這份工作的認識，已經超越了一名醫生的認知。
衛計委希望她交流兩點經驗，一是如何激勵家庭醫生的工作熱情，二是如何滿足居民的需求。簡單的兩點要求背後，是面對家庭醫生制度改革迫近一個關鍵節點，所有參與和期待這項改革的人們的焦慮。自2011年開展家庭醫生制度改革以來，家庭醫生制度改革已經走過五年，到2020年要建成以家庭醫生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時間。
雖然上海已經在全市16區縣全面鋪開了家庭醫生制度試點，但一直以來，家庭醫生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點。其他地區如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。一張簽約單，並不意味著家庭醫生與其簽約居民之間有了絕對綁定的關係。
以家庭醫生制度為核心的分級診療體系是自2009年以來，新醫改的重點目標之一。上一輪醫改中，三甲醫院空前強大，不僅財政大力支援，對醫生的評價體系也將人才全都留在這個龐然大物之中，“看病只進三甲醫院，掛號只挂專家門診”的習慣逐漸普及，一系列的政策加劇了醫療資源分配不均、看病難、看病貴的問題。分級診療的作用和意義，在於醫療資源配置達到最佳狀態，能産生最佳的成本效益。
今年6月6日國務院醫改辦等七部委聯合製定的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》出臺以前，很多地區已經開始試點家庭醫生制度改革，陳華所在的上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心的改革始於2008年。
家庭醫生的動力
週三是陳華的坐診日，她早上7點半來到工作室，已經有幾個病人在門口等待。大部分來到陳華的家庭醫生工作室的病人與她都已經非常熟悉。
他們一坐下，陳華總是這樣開頭，“最近血壓血糖控制得怎麼樣？測一下吧。”
這是她8年來與自己負責的春天花園社區持續建立聯繫的成果。周家橋街道社區衛生服務中心的家庭醫生，都有自己負責的社區，他們的簽約居民基本也就在自己負責的社區範圍內。
很多家庭醫生都是社區醫生出身，陳華也不例外。伴隨著身份的轉變，陳華的工作內容也與過去有很大的不同。現在，她的工作室裏有她和另外一名家庭醫生輪流坐診，從週一到週五每人兩天半，剩下的時間，她需要完成社區的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪等。
為了服務社區，陳華還考取了“健康管理師”的資質。現在，陳華的工作區域以她的名字命名，門牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開始從事社區衛生工作，並從2008年開始成為最早一批家庭醫生以來的工作成績。
並不是所有的家庭醫生都有陳華這樣的動力。
與全國其他城市甚至上海市本地其他地區不同的做法是，長寧區的家庭醫生制度改革中，由社保給上海長寧區家庭醫生支付簽約服務費。陳華介紹，現在他們的薪資分為三個部分，基本工資+績效工資+簽約費。績效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門診病人、家床病人，以及額定的社區工作（包括慢性病人的隨訪和健康教育等）。
簽約費是一個重點。長寧區目前的標準是，簽一個居民一個月10元錢，但這個簽約必須是有效簽約。在長寧區，門診的首診率、定點率、預約率和履約率、轉診到位率大於30%，才能算是一個有效簽約。每個月計算一次，通過電腦系統統計本月的工作量，這樣每個月才能有10元錢一個人的簽約費，陳華目前的有效簽約在60%左右。
病人需求
陳華工作中仍然有遭遇不信任的時候。在詢問病人的病史和處方時，總會有人提到，“這是人家專家講的”，“我去看的專家門診”。不只是病人，專科醫生、尤其是三甲醫院的大專家，有的也會不自覺地流露出“社區醫生你們懂什麼”的情緒。不被信任的時候，陳華只能請病人再去三甲醫院諮詢專家，她知道，如果專家的説法和她一樣，她就能取得這名病人的信任。
這樣的不信任來自曾經社區醫院的定位。社區醫院的組織架構類似于一個小醫院，人員配置卻比不上大醫院，更不必説被踏破門檻的三甲。上海市衛計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進大會的新聞發佈會上回應記者提問時坦言，試點推進過程中確實面臨很多問題，比如居民的就醫習慣和理念、居民覺得全科醫生不如專科醫生等。
一個不爭的事實是，中國的醫學生教育分為專科三年，本科四年，本科五年，碩士六到七年，和博士八年制。不同培養體系出來的醫生，分流到了不同層級的醫院，比如三年制的基本都在村鎮衛生所工作。教育水準的差距客觀導致了人們對三甲醫院的依賴。“社區醫院能做什麼呢？一個小護士手忙腳亂找不準血管，醫生也只能看感冒咳嗽之類的小病。”這是很多人的心聲。新醫改的目標之一，是去醫療中心化，讓民眾更多到基層衛生服務機構就診，實現基層首診、分級診療。僅僅將曾經的社區醫生改喚作家庭醫生，和居民建立了簽約關係，離實際的目標還有很遠的距離。
也有人理解家庭醫生和分級診療，總是以轉診作為依據。現在大部分的家庭醫生制度改革試點區域，都與二甲或三甲醫院建立了轉診機制，周家橋也與華東醫院和長寧區中心醫院有這樣的合作關係，華東醫院院長常常與陳華一起到社區進行健康教育。但僅僅建立轉診機制，並不足以引導簽約居民就診下沉。
中國社科院公共政策研究中心副主任王震，在今年的中國社會科學論壇上圍繞“社區家庭醫生制度與社會治理改革”一題展開的主題演講中提到，在杭州，從他們收集的數據來看，社區家庭醫生制度實施以後，社區診療人次激增，但醫院診療人次和門急診費用並沒有顯著的下降。
究其原因，因為杭州的醫保規定，通過社區家庭醫生轉診到大醫院的門診報銷比例從40%提高到70%。這看起來是鼓勵居民到基層就診，實際上是讓患者先到社區衛生服務中心“過了一趟水”罷了。依然沒有起到所謂“守門人”的作用。
精準獲得大醫院服務，的確是居民簽約的核心激勵，但醫保報銷比例的差異化並不足以引導簽約居民就診下沉。
陳華打算在她的演講稿中，提出家庭醫生要與有需求的居民簽約，貧困人群、慢性病患者、老年人、殘疾人等社區衛生服務需求和利用程度高的人群為重點對象優先簽約。陳華的工作中，簽約的慢性病病人，按照規定每三個月必須有一個血壓血糖值。“這是一個最典型的主動採購健康。”北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立這樣評價長寧區的改革，他同時也是中國衛生部衛生政策與管理專家委員會、“健康中國2020”戰略規劃專家組成員。在劉遠立看來，上海市長寧區的家庭醫生改革的一個有效經驗就是由醫保採購家庭醫生的簽約服務，然後鼓勵家庭醫生在長寧區主動替慢病病人服務，防止小病拖成大病。
分級診療：強化管控還是優化考核？
實現了社區首診，和物理空間上的轉診服務，是否意味著家庭醫生和分級診療的成功？我們從上述杭州的案例可以得到回答。遺憾的是，當我們復盤全國層面的家庭醫生制度和分級診療改革成果，長寧區的經驗僅僅是個例。
同樣在財經年會上，人力和社會保障部醫療保險司司長陳金甫在他的演講中提到，從2009年以來，在門診和住院的人數佔比上，公立醫療機構的技術人員配置、資源佔比均超過80%，公立醫療機構一支獨大的狀況加劇了，這樣倒金三角的狀況更加突出了，醫療資源服務量大幅度向上集中，向大城市、大醫院集中，形成了大醫院人滿為患的“臨戰狀態”。
這顯示醫療體系陷入了與形成分級診療狀態完全相反的惡性迴圈。
除長寧區以醫保購買家庭醫生服務以外，在更多的地方，政府加大社區醫療衛生機構財政投入的同時，實施“收支兩條線”管理。
王震介紹，現在北京的一個社區醫療衛生服務中心，一個醫生一年是8.6萬元的工資，其他地方也都有定額，幹多幹少都是固定工資。基本上4點下班，3點半就不看病了，家庭醫生多看一個，一毛錢的收入都沒有，還得承擔額外的風險。
解決了收支兩條線的問題，如何制定對醫生的考核機制，成為新的難題。在上海的其他區，雖然已經開展簽約工作，但家庭醫生做著和原來的社區醫生同樣的工作，每週一到五全是門診，醫生去社區開展健康教育活動的動力，也不會主動聯繫自己的簽約病人，不會持續關注他們的各項指標。
除了長寧區的經驗，劉遠立認為廈門的“三師共管”模式也值得推廣。這種模式下，簽約的時候，專科醫師、全科醫師、健康管理師一起簽約，形成單個醫療服務鏈，健康管理師管理合理膳食和健康運動等服務，常見病會有全科醫師來治療，如遇疑難雜症，專科醫師在第一時間內來調整治療方案。“三師共管”的模式也代表了一個方向。通過預付讓供需雙方都有動力、能力和壓力把預防和疾病管理的事情管理好，這才能從根本上控制醫療費用。
各部門間如何合作，如何規定家庭醫生的績效考核標準，如何考核有效簽約率。這些細則的背後，是在新醫改中，對家庭醫生和分級診療的不同理解。
現在，大部分地區繼續堅持並且進一步強化行政管制，包括強制基層醫生用藥範圍、強制實行收支兩條線、強制招標降價、強制零差率、強制規定各級醫院的業務功能等。在劉遠立看來，價格的管控不是最有效的手段，他始終認為支付制度的改革，以服務的健康結果指標改善為基礎的績效付費的改革，才是最關鍵的。
即便在改革已經取得一定突破的長寧區，家庭醫生也面臨給病人開藥的限制。基本藥物制度下，基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，藥品零差率銷售。
要改善就醫環境，絕非一夕之功。劉遠立認為，公共衛生體系由四個體系構成，包括資源供應、服務提供、財務保障、規制監管四個體系。正是這些系統之間的相互作用，以及整個衛生系統和外面的經濟社會大環境的互動，決定了整個衛生系統的表現。
現在，陳華有近2800名簽約病人，其中糖尿病高血壓從2008年剛開始的16個人，到現在手裏有800多個，“這些就從我手上慢慢建立起來，我們都很熟悉了，他一進來我們就可以討論你看你最近的血壓怎樣。”同時，陳華還有家庭病床病人十幾個，腫瘤病人也有二十多個。這些病人都會定期定點到陳華這裡來問診。
(責任編輯：毛凱悅)
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