江蘇叫停醫院門診“挂吊瓶”

資料圖

　　8月9日，鎮江市第一人民醫院，曾經的輸液區變得冷清，被改為“採血區”。

　　作為“最後的給藥方式”，輸液是國際公認最危險的給藥方式。“能吃藥不打針，能打針不輸液”也是公認的醫學原則。多年來，這個基本原則在中國卻出現了重大偏差：各大醫院的輸液室人滿為患，“吊瓶森林”蔚為壯觀。

　　去年8月，江蘇省出臺《關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》(以下簡稱《通知》)，提出2016年7月1日起，全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年年底前，全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診患者靜脈輸液。

　　江蘇省成了全國第一個全面叫停門診輸液的省份。

　　然而在實踐中，部分醫生反映，如果停止門診輸液，一些病人的病情通過口服藥難以取得好的效果，醫療成本高。

　　對此，江蘇省衛計委回復新京報記者稱，相關的業務處室已注意到這個問題。在政策實施中，江蘇衛計委也在加強督查，目前邀請了省內的一些專家，正就此問題進行研討。

　　“開戰”

　　絕大多數門診病人不需要輸液

　　江蘇衛計委和濫用抗菌藥物“開戰”可以追溯到2011年。

　　自2011年起，江蘇省每年都會開展抗菌藥物臨床應用專項督查，並將結果向全省通報。2012年5月，被視為史上最嚴的“限抗令”發佈。同年8月1日，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施。

　　幾年下來，江蘇省的二、三級醫院普遍建立藥品使用動態監測和超常預警系統。2015年江蘇省三級醫院抗菌藥物使用率平均為13.68%，遠低於國家20%的要求。但同時，地區間、級別間、專科間仍存在差距，有的地區和單位在抗菌藥物使用管理中出現重視程度下降、懈怠情緒滋長、管理措施放鬆等現象，導致部分指標反彈。

　　2015年，國家衛計委再次要求加強抗菌藥物臨床應用管理，並首次提出門急診患者輸液率的指標。

　　新京報記者從江蘇衛計委獲悉，去年江蘇省多次組織專家討論如何調整抗菌藥臨床應用延續政策和具體監管指標，認為目前抗菌藥物臨床應用中存在問題已從“該不該用”轉變為“該如何合理使用”。

　　專家把問題歸納為兩點：首先是醫源性原因，給藥途徑、週期、用量選擇不合理，靜脈輸注藥品配伍不合理；第二則是患方原因：患者自用藥現象較普遍，導致細菌耐藥；對用藥途徑存在錯誤認識，認為靜脈用藥見效快，主動要求輸液治療。

　　對此，江蘇省衛計委在去年下半年明確2016年7月1日起，全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；2016年底前，全省二級以上醫院(除兒童醫院)逐步全面停止門診患者靜脈輸注藥物。

　　江蘇省衛計委副主任李少東表示，去年江蘇梳理門診病種後發現絕大多數門診病人是不需要輸液的。所以我們定下目標年底前所有的二三級醫院都要停止門診輸液。“這是基於形勢判斷，目的是促進臨床合理用藥。”

　　效果

　　輸液區變“休息區” 門診花費可降30%

　　在鎮江第一人民醫院採血區，安靜悠閒，只有幾個人坐著休息。而兩三年前，這裡也曾是一片“吊瓶森林”。

　　幾年前，為了應對每天兩三千人次的輸液量，鎮江第一人民醫院在主樓的二樓開闢了這片輸液區。近幾年，隨著江蘇省和醫院內對抗菌藥物日趨管理，這片曾經繁忙的輸液區逐漸變得冷清，被改為“採血區”。

　　與此同時，該醫院的門診輸液室也取消了，變成了急診的輸液室。輸液人次回落到每天兩三百人次。

　　鎮江第一人民醫院蔣鵬程副院長介紹，醫院從2012年開始實施抗菌藥物專項管理，門診輸液量大幅下降，目前每天的門診輸液量為200人次，逐步實現由“限”到“禁”。此外，部分醫院已經開始限制門診醫生開抗生素的處方權。

　　在限制輸液的路上，南京鼓樓醫院則走得更遠一些。

　　南京鼓樓醫院醫務處處長景抗震介紹，江蘇全省分兩步走，“我們醫院走了1.5步，首先停止了門診抗生素輸液，同時停掉了營養藥、中成藥的輸液。不用等到年底，我們就將全面落實”。

　　景抗震説，鼓樓醫院不僅取消了門診醫生的抗生素輸液處方權，而且從電腦系統上做好設置，讓醫生根本開不出抗生素輸液醫囑。如果患者已經挂門診號看了門診醫生後，確實需要抗生素輸液的，患者直接去急診取免費號看急診，由急診醫生開具輸液。

　　淮安衛計委主任孫邦貴表示，新政實施之前，淮安市門診的抗菌藥物使用比率大約在10%。經過控制以後，門診的抗菌藥物的使用率在5%左右，明顯見效了。

　　孫邦貴認為，年底禁止門診輸液其實也是控制門診費用、控制醫療費用不合理增長和藥佔比的重要途徑。

　　病人能便宜多少錢？孫邦貴表示，以二級醫院為例，門診醫療費用每人平均150元以內，通過控制門診輸液和抗菌藥物的使用，這個費用至少可以下降30%左右。

　　反應

　　基層挂水人數沒有因新政而增長

　　去年，江蘇省被國務院定為首批綜合醫改試點省份。一年多以來，江蘇基層機構達標建設和全科醫生配備實現全覆蓋，所有基層機構均配有合格全科醫生，其中90%以上有2名。

　　有評論認為，江蘇省的基層醫療機構建設給了該省到年底在二級以上公立醫院全面停止門診輸液改革的底氣。也有疑問稱，門診輸液被取消，打吊水的主戰場會不會轉向基層醫療機構？

　　淮安市淮陰區是江蘇省率先實現“縣域內就診率90%”。淮安市淮陰區王營社區衛生服務中心主任徐輝介紹，新政沒有使得到社區輸液的人猛增，淮陰區沒有出現診療人數倒流的情況。

　　“以前這些病人輸液就會來這裡，現在仍在這裡。所以基層的數量和比例沒有突然增長，”徐輝説，在新政實施之前，社區醫院也做了準備，提高服務能力，在病房和環境上都做了一些改造。

　　記者在鎮江市了解到，雖然社區醫院不執行“限輸令”，但不表示在基層醫院可隨意進行抗生素輸液。社區醫院醫生開抗生素處方也有嚴格的控制，“輸液處方”也不是隨便可以開的。

　　江蘇省衛計委明確提出，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權，且6個月內不得恢復。

　　南京市衛計委副主任夏海鳴表示，並沒有發現病人為了挂水專門到社區醫院去的，基層挂水的人數沒有因為新政策而增長。

　　困惑

　　個別病種輸液難以用口服藥物代替

　　在這場對不合理醫療行為的糾偏過程中，一些醫院的一線工作者也遇到了困惑。

　　“風濕免疫科病人輸注的藥物環磷酰胺是價廉物美的。這種藥的效果穩定，副作用不大，價格非常便宜。雖有可替代的口服藥，但口服藥的價格是輸液藥品價格的幾十倍，”南京鼓樓醫院醫務處處長景抗震説。

　　景抗震表示，江蘇省衛計委要求停止所有的輸液，使得一些門診科室在臨場診療上面臨了一些困難。

　　以該院著名的風濕免疫科為例，風濕免疫科要治療許多免疫系統的疾病，需要用到免疫抑製劑。而免疫抑製劑有很多種，進口的口服藥物效果堪比輸注藥物環磷酰胺，但是價格相差幾十倍。而國産口服藥暫時沒有達到類似藥效。

　　此外，他表示對於呼吸內科和耳鼻咽喉科全面停止門診輸液比較擔心。在實踐中發現，對於這兩個科室的一些病人，口服藥物能夠起到的作用有限，最好第一時間進行輸液治療比較合適。

　　“這既減輕了病人的痛苦，同時也節約了醫療的開支。如果確實需要輸液的，但是又不需要住院的情況，其實可以在社區輸液”。

　　景抗震坦言，醫生的難處不在對政策理解上，而是在臨床診療方面。“目前還沒到年底全部停止門診輸液的時間節點，我們也在逐步向上級部門進行反饋”。

　　對此，江蘇省衛計委回復新京報記者稱，相關的業務處室已注意到這樣的問題。在政策實施中，江蘇衛計委也在加強督查，目前邀請專家正就此問題進行研討，把政策進一步完善。

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