1/8人口“裸險”——

　　缺乏穩定保障，78%的個人破産緣于付不起醫療帳單

　　“看病貴不貴，關鍵在保費。”觀察美國人看病貴不貴，還應看美國的醫療保障水準。

　　邁克曾受雇于紐約一家大公司，那時公司給他全家購買了醫療保險。後來他工作變動，來到一家剛成立的小公司。由於該公司不能為其全家提供醫療保險，邁克的妻子只好自費投保，可是保險公司均以他們6歲的兒子患有多動症為由拒保。儘管也有政府專為兒童提供的醫療救助，但邁克收入水準高於申請標準無法獲得。為了維持兒子的藥物治療，他們每個月要掏300美元的醫藥費，再加每次150美元的醫生問診費。

　　“美國多數公司及政府機構都為員工及其家人購買醫療保險，但在奧巴馬醫改前這只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企業出於成本考慮並不提供。”家住紐約長島的曾志雄介紹説，在高度市場化的醫療體制下，美國保險公司為了規避風險，接受個人投保前，先對參保人的收入水準、身體狀況等進行評估，若覺得這筆生意划不來，就會拒保或者開出“天價”保金。

　　如果付不起這筆保費，又沒有邁克一樣的自付能力，患者就坐以待斃嗎？

　　“美國的醫保模式以商業健康保險為主，公共醫療保障為輔。”中國人民大學醫改中心主任王虎峰解釋，美國醫保體系主要依靠三個支柱：第一個支柱是商業醫保。主要由僱主以團體形式購買，費用與僱員分擔，覆蓋人群佔六成，但將年老、失業者排除在外。

　　後者怎麼辦？政府出面建立另外兩個支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫療補助（Medicaid）。兩者惠及人群逾一億，約佔全美人口的1/3。

　　相比可吃醫療“免費午餐”的窮人，處境艱難的是像邁克這樣“兩頭都不佔”的中低收入者。新墨西哥州是該問題的重災區，該州每4人中就有1人沒上醫保。

　　作為世界第一大經濟體，美國是發達國家中少數沒有實現全民醫保的國家。金融危機爆發以來，美國失業人數增加使得失去醫療保險的人數劇增。根據蓋洛普公司一項跟蹤調查數據，過去6年裏，買不起醫保者和不願購買醫保的“無保族”上升了3.7%，超過總人口的1/8。

　　7年前，從事IT行業的自由職業者艾倫購買了每月300美元的醫保，後來這筆費用漲到600美元，自認年輕體健的艾倫“棄保”。沒想到“裸險”第三年，他胃潰瘍發作，緊急之下只能接受手術治療。出院回家後，一張接踵而至的12萬美元帳單讓他傻了眼，付不起錢就要破産。

　　隨著醫療收費的持續上漲，保險公司要麼增加保費，要麼削減保險覆蓋內容，增加自費項目，即使有保險者也無穩定的醫療保障。哈佛大學的一項研究表明，78%的個人破産，是因為付不起醫療帳單。

　　動了誰的奶酪——

　　不僅觸犯了利益集團的神經，也沒得到多數民眾的支援

　　醫保是美國政府財政支出的最大項目，每年超過2萬億美元，是經合組織（OECD）國家中最高的。然而，與鉅額花費不相稱的是醫療保障的低效率。美國每人平均壽命僅居世界第三十七位。

　　正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競選時就承諾，一旦當選，首要任務就是徹底改革美國的醫療體系，有效控制不斷上升的醫保費用。2010年3月，奧巴馬推動《患者保護與平價醫療法案》通過，輿論則簡稱為“奧巴馬醫改”。2014年1月，法案實施生效。

　　艾倫患多動症的兒子是“奧巴馬醫改”的受益者。該法案的核心之一，是要求保險公司對既有病史者不能拒保或提高保費，同時規定，26歲以下的年輕人在找到工作並得到僱主提供的醫保前，可繼續被涵蓋在以父母保險為基礎的“家庭計劃”中。

　　奧巴馬醫改的目標之一是實現“全民醫保”。自2013年10月啟動醫改登記以來，許多美國人依靠政府補貼，生平第一次買到醫療保險。應該説，奧巴馬醫改本質上是一項擴大社會福利的“良政”。然而，從出臺到實施，該法案一直飽受爭議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺餘力地阻撓，就連民主黨陣營的大産業工會也表示不滿。多項民調顯示，自2009年以來，反對者始終多於支援者。

　　人們對改革的評判更多基於切身利益。奧巴馬醫改不僅觸犯了利益集團的神經，也沒得到多數民眾的支援。

　　“在醫生眼裏，奧巴馬是在劫富濟貧。他的醫改法案讓醫生，特別是內科和外科醫生掙錢難。”在得克薩斯州達拉斯市阿靈頓醫學中心工作的內科醫生閆偉説，“我現在每個月看400多名患者，幹得雖多，收入卻上不去。”由於新醫改不允許醫生拒絕不同種類保險的患者，而從奧巴馬政府保險用戶中得到的報銷明顯少於商業保險用戶，之前以治療商業保險患者為主的醫生收入大幅縮水。

　　該法案出臺前，一些自由職業者尤其年輕人是不買醫療保險的。奧巴馬醫改法案要求所有人都必須投保，否則面臨罰款。許多人因此認為，這等於強制年輕體健者為年老體弱者埋單。

　　強制所有人投保，那些買不起保險的窮人怎麼辦？政府掏錢。政府錢從哪來？羊毛出在羊身上。奧巴馬醫改法案不僅要對保險公司、藥企、醫療器械商加稅，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等於讓富人為窮人埋單。

　　可是勞動者聚集的大工會為何也抱怨？在美國，只有大規模産業中的工人才能組成有話語權的工會，他們與保險公司談判時，拿到的折扣遠優於小工會和沒有工會的自由職業者。奧巴馬醫改將醫保費用平均化，意味著大公司的保費上升。這等於讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。

　　“去年，中産家庭的醫保費明顯上漲。”家住紐約市羅斯福島的彭永波一家使用的是公司提供的商業醫保，險種沒變，但保費提高。“以前看家庭醫生自付15美元問診費，今年漲到30美元。急診費由30美元漲到100美元。”

　　中産階級不滿，失業者也不買賬。新法案強制僱主為全職僱員上繳醫療保險。為此，企業更不願意雇人，或者裁員甚至減少僱員的工作時間。這自然招致金融危機期間視溫飽大於看病問題的失業者的抱怨。

　　“奧巴馬醫改是犧牲大眾的效率換取小眾的公平。”紐約法拉盛安心診所醫生安健強博士認為。

　　奧巴馬醫改使少數“無保族”受益，但增加了多數人的負擔，對當下美國醫療體系最棘手的問題，即浪費嚴重、成本過高、運轉低效帶來的醫療費用上漲，它卻不是有效的“藥方”。