專家：調動社會力量助推醫改升級

　　由中國社會保障學會舉辦的“社會力量助推醫改升級”研討會17日在北京召開。

　　中國社會保障學會會長鄭功成會長在主題發言中指出，我國推進醫改七年來，成就巨大，年均醫療費用支出達到了4萬億，城鄉居民的疾病後顧之憂大幅度減輕，但醫改中的問題也不少，不同社會階層對疾病問題仍然焦慮不安，獲得感與巨大投入不相匹配，這並非老百姓期望上升太快，而是公共資源在實踐中被無效消耗或者低效消耗，因此，亟需推進醫改升級。他強調，醫改升級的目標應當是以成熟、定型的制度安排為全體人民真正提供穩定的安全預期，包括快速優化並定型醫保制度、確保醫療服務優質化、實現醫藥市場優勝劣汰，同時促使三醫之間良性互動，相得益彰地共同發展。他進一步指出，政府雖然可以主導醫改，但因存在公共資源有限、傳統體制機制束縛以及無法提供個性化服務的局限性，不可能包辦醫改，必須大力支援社會力量介入，這是促使醫改升級的不可替代的重要力量，也是醫改升級的重要條件。

　　人社部醫療保險司司長陳金甫在“醫保改革與創新”的主題發言中指出，當今醫保與以往醫保相比，無論是制度設計、基金功能，無疑已進入新的時代。他強調，要從服務鏈、利益鏈、公共政策決策鏈中考慮醫保問題，清楚醫保承擔著什麼功能，自身處於什麼階段，今後面臨的挑戰。他強調，中國不僅要解決自身的醫療問題，更要對世界的醫療技術做出貢獻，認識到它的世界性、社會性、歷史性意義。他還指出了大醫療機構的膨脹、醫療資源的失衡的問題，認為要注重醫療技術、醫藥質的提升。下一步改革和創新，不能從原有制度、方針下進行，否則是耽誤改革進程，要聚焦于醫療保險自身促進醫改、醫藥進步、人民健康方面的作用，進行更前瞻性的制度改革。改革的三個方向，一是要儘快推進醫保的統籌，包括制度、基金、相關區域之間的統籌調劑。二是要推進醫療保險規則的完善，最核心的是籌資待遇的調整機制。現在的籌資待遇調整機制不是不清楚，而是不透明，缺乏規則的可信度，這樣會形成社會的焦慮。因此，要立規矩，從亂到治。三是以支付方式為核心，完善醫療保險和醫療服務，注重做品質分析和效率分析。

　　國家衛生計生委醫政醫管局副局長焦雅輝在“推進分級診療制度 構建有序就醫格局”主題發言中指出，80%的地方開始試點分級診療，但這是一項長期工作。大醫院擁堵、醫療資源配置不均衡、優質醫療資源短缺、一些服務可以下沉到基層是推進分級診療的原因。分級診療的擔心是兩頭翹，即基層和大醫院的費用都上升。大醫院人滿為患，醫患關係緊張，醫患關係異化為經濟關係，導致矛盾更加突出是醫療服務的現狀。雖然基層、大醫院在數量結構上是比較合理的，但是服務利用上，大醫院提供了更多的醫療服務，形成了“倒三角”現象。她介紹了分級診療幾種模式：一是以慢性病為切入點的分級診療模式，急、危、重不適合分級診療，就近、就急。二是構建醫聯體為核心，大醫院跑馬圈地，早期往上轉的比較多，目前往下轉的在增加。三是以病種為核心，這種模式並不現實。四是家庭醫生簽約，比如上海的5+3模式。五是以醫保基金為抓手，比如福建廈門。分級診療要注重群眾自願、政府引導，構建利益共同體和責任共同體，實現區域分開、城鄉分開、上下級分開、急慢分開，打造連續的醫療服務鏈條。其中，最關鍵的四個問題是群眾願意去，基層接得住，大醫院舍得放，政策制度要配套。

　　人社部社會保險事業管理中心副主任黃華波指出，社會保險經辦機構是醫改的最直接主體，而社會力量與經辦機構的關係是直接開展還是參與經辦還需要進一步探討。近些年來，經辦機構做了大量工作，包括全面推動總額控制、保障醫保基金的安全等工作，得到了多方肯定。當前，醫保管理服務創新工作主要圍繞DIISA展開，即數據、整合、資訊、共用、應用，以此加強社會力量的參與及經辦管理的能力。他強調，社會力量參與醫改升級應反思醫療服務與公共産品的關係，對醫療服務公共産品的特徵再定位有助於厘清政府與市場的合作關係，明確政府的職能與定位。

　　中國社會保障學會副會長何文炯教授認為醫藥保障需要基於整體性的考慮，完善治理機制，深化改革，形成更加公平、更可持續、更有效率的醫療保障制度和運作機制，為健康中國建設貢獻力量。制度設計方面，要形成基本保障+補充保障的體系，當前重點是制度整合，逐漸實現居民醫保、全民醫保；增強補充醫保的作用；處理好長期照護保險與基本醫療保險的關係。管理與經辦方面，要實現制度運作有效率，社會力量有定位，經辦服務專業化。實現基金自平衡機制，堅持待遇設定，以支定收。制度運作環境方面，要明確基本醫療保險職責，加強行業自律與行業協調，形成醫藥行業、醫療保險行業的平等協商機制，尤其是醫藥服務價格形成機制。還要形成誠信文化，規則意識，提高違約成本。

　　中國社會保障學會副會長申曙光教授認為要發揮大數據與網際網路在醫保治理中的應用，其價值與作用在於：一是通過數據共用與運用，實現資訊整合、資源配置、系統管理、查漏補缺、追蹤預測、成本管理、服務精細化，提升醫保治理水準與效率；二是通過向社會公眾開放數據、提供意見表達的平臺，形成對政府管理的新約束，優化治理模式；三是降低高層次統籌等的技術難度和資訊門檻；四是通過精準的需求預測、服務需求的主動發現機制，確保服務和産品的公共性質，以技術促公平；五是實現服務的個性化和精準，促進精準醫療。六是豐富參與主體；七是轉變和改進服務需求的滿足方式。其應用領域有智慧化醫療系統平臺、異地就醫管理資訊系統、第三方結算與控費服務、疾病監測和流行病追蹤、醫療機構網點佈局、個性化醫療和精準醫療、智慧醫療診斷、健康管理等。

　　與會者一致認為，醫改是牽動所有人切身利益的重要民生領域，當前不時暴露出來的因病致貧、因病返貧、因病焦慮不安、因病導致社會矛盾加劇等現象，表明全面促進醫改升級具有必要性與緊迫性。在醫改領域體制改革分歧巨大並遭遇阻力的條件下，調動社會力量特別是市場主體參與醫改是一條必由之路，其中依靠技術進步支撐來解決醫改實踐中的諸多問題應當成為深化醫改的優選項。同時，還主張在推動三醫聯動、慈善醫療、分組診療等方面加大力度。