新聞源 財富源

2022年06月30日 星期四

財經 > 醫藥 > 前線評論 > 正文

字號:  

北大教授李玲:中國醫改仍未觸及醫院創收機制

  • 發佈時間:2015-04-06 12:07:14  來源:中國網財經  作者:董光耀  責任編輯:張少雷

  北京大學朗潤園,這裡曾經是清朝內閣、軍機處會議之所,而現在則是北京大學國家發展研究院的辦公所在地。朗潤園其中一間8平方米的房間就是李玲的辦公室,裏面堆滿了書籍和資料,也恰如中國醫改的縮影:繁重復雜。

  作為北京大學國家發展研究院的教授,李玲的研究領域是衛生經濟學,而大眾對她更為熟知的身份則是中國醫療改革領域的專家。

  2003年,李玲離開生活了17年的美國,放棄馬利蘭州立大學的終身教職工作回到中國。她曾親眼看到美國醫療費用居高不下,看到醫療衛生過度市場化後給國家帶來的負面影響。李玲不希望中國重蹈美國覆轍,她參與到中國醫改之中,極力呼籲中國的醫療改革回歸公益。

  李玲被更多人關注源於一份報告。2006年6月,李玲關於“宿遷醫改”的調研報告及其觀點,在當時引起軒然大波。從2000年開始,安徽省宿遷市將134家公立醫院的産權賣給民間資本,醫院由公立轉為私營。當地政府一直對此引以為傲,認為改革降低了老百姓的醫療費用,是成功的,甚至延伸出“宿遷模式”。

  而李玲在對宿遷進行了深入調研後發現:宿遷醫改是失敗的,完全不符合醫療的客觀規律,無法持續發展,應該要回歸公益性。而隨著最近宿遷宣佈建設一家公立三甲醫院,李玲當年的結論成為現實。

  2009年,中國公佈了新醫改方案,強調公益性和政府投入。而這恰恰是李玲最希望中國醫改走的路徑。但是,在新醫改推行的過程中,李玲認為很多具體措施並沒有觸碰到核心——醫院的創收機制,中國醫改再次走到了十字路口,仍需要“壯士斷腕的勇氣”。

  過往醫改有得有失

  《中國投資》:1月29日,國務院常務會通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》,主要內容是基層醫療體制的改革,這與2009年開始的新醫改有什麼聯繫和區別?您怎麼評價?

  李玲:《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》是醫療改革的一大進步,但推出來得太晚了,這個規劃應該在2009年新醫改啟動的時候就出來,它是醫改的依據。

  很多人認為所有的事情都可以完全依靠市場來解決,這是一種誤解。尤其是在醫療領域,各個國家都會制定合理的發展規劃。對於個人來説,發生重大疾病的概率很低,但是一旦得大病,個人的能力難以應對。但是,對一個人群來説,比如每萬人重大疾病的發病率是可以預測的。所以,醫療衛生資源就需要根據這些數據來合理規劃。

  反過來説,醫療領域沒有規劃是否可行?是否可以像一般的商場或者餐廳,想開多少開多少?顯然不可以。對於一般商業來説,消費者的需求是由消費者自己決定的,消費者有自主權。但是面對醫療,消費者處於資訊弱勢的地位,是沒有自主權的。醫療市場是個強賣的市場,患者的選擇權很小。

  所以,國際社會公認不能盲目建設醫院,醫生不可以亂培養。在病患處於弱勢地位的前提下,社會增加多少住院床位,就會增加多少住院病人,醫生會“造出”病人來。完全放開醫療市場,打開大門辦醫院,將醫院等同一般的服務業,是逆人類社會的發展規律,不符合醫療行業的特殊規律。

  《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》就是要規劃醫療發展,防止過度市場化帶來的一系列問題,給醫改一個方向。當然,下一步的關鍵還在於如何落實。

  《中國投資》:從建國到改革開放,再到2009年的新醫改,我國的醫療改革經歷了3個階段,是政府主導與完全市場化的博弈,您怎麼評價這3個階段的改革和最終效果?

  李玲:縱觀 60多年中國醫療事業的發展,實事求是地説,我們的醫療、健康水準是高於收入水準的。但是前後 30年(以1978年為界限)走的是完全不同的路,各有利弊。

  如果僅僅從健康指標來衡量,後30年是遠遠低於前 30年的。前 30年每人平均預期壽命從 35歲增長到 68歲。後 30年,1978~2003年,每人平均預期壽命只增長了3歲,增至71歲,這個增速是低於國際平均水準的,並且遠遠低於發展中國家。你可能會説,68歲就很難再增長了,但是香港、台灣、日本都比我們基數高,其增速都比我們快。2003~2013年,10多年又增加了3.5歲,增至74.5歲,所以這10多年的發展又是很快的。

  之所以我們國家在前30年取得這麼大的成就,主要原因是我們走出了一條新路。1949年,中國經濟狀況非常差,政府通過社會建設凝聚民心。我們黨利用組織起來的力量,分擔風險,並且利用組織優勢,在農村和城市走出符合各自特點的路。總地來看,當時國家對醫療領域的定位是福利事業,目標是減少疾病的發生,提高人民健康水準。

  具體來説,城市以工作單位為單元,一個一兩千人的工廠就會有一個醫務室,甚至有小型醫院。當時醫務室的醫生都不是現代意義的醫生,他們很多人可能就是衛生學校畢業,做得更多的工作是預防疾病、維護健康。尤其在工廠,這些醫務室提前消除和職業病相關的威脅因素,減少發病。在農村,則是以人民公社為單位的赤腳醫生制度。中國人創立了世界上最便宜的醫生,赤腳醫生拿的是工分,用的方法是“一把草藥一根銀針”,他們工作的重點也是健康維護、提前預防,並不是等病了再去治病。中國人在那個時候創立的制度,正是今天國際最先進的理念:預防為主。當時思路非常清楚,醫療重點不是看病,而是減少疾病。

  1978年以後,經濟開始改革,醫療衛生領域的改革稍微滯後一些,到80年代中葉醫療領域才開始改革,醫院逐漸被推向市場,開始創收。應該説,80年代之後的醫改,是沒有辦法的辦法,因為當時城市和農村改革之後,尤其是農村集體經濟解散後,國家稅收大幅下降,養不起醫院。這些只能作為短期政策、權宜之計,但非常遺憾,權宜之計現在還沒有改變,這也是現在醫改最大的困境。

  新一輪醫改其實開始於2003年,SARS的發生是個轉捩點。那場災難之後,中國政府開始注重醫療衛生領域的改革。當時提出醫改的重心是回歸公益性,建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,讓城鄉老百姓都能夠看得上病,看得起病,看得好病。石破天驚,這些詞已經被淡忘得太久了,這一輪醫改的理論、方向都是對的。但在最終落實過程中,一些結果卻並不盡如人意。

  《中國投資》:站在全球角度看,中國過去60多年來醫改的總體情況是怎樣的?處於什麼水準?

  李玲:世界衛生組織曾于1978年在阿拉木圖召開年會,那是一個里程碑式的大會。那次大會,國際社會高度認可中國建國之後的醫療體制建設,認為中國解決了很多國家面臨的醫療問題,走出了發展中國家的路。受中國成功經驗的鼓舞,當年參會各國的政要們簽署了《阿拉木圖宣言》,主要內容是到2000年實現“health for all”。這個可以有兩種翻譯,一種是人人享有健康,另一種是人人享有基本醫療衛生。它的目的是推廣中國經驗,後來大量發展中國家都是學的中國經驗。

  但是歷史的詭異之處就是,1978年中國開始轉型,國際衛生組織最推崇的農村合作醫療制度以及赤腳醫生隊伍1978年開始土崩瓦解。因為這個制度依附的是集體經濟,集體經濟沒有了,它也就失去了存在的基礎。

  一直到2000年,世界衛生組織召開年會,這時國際社會對中國醫改的評價是:中國已經從世界最好的醫療模式,變成了世界排名倒數第四的模式。在健康公平方面,我們國家甚至比非洲一些國家還要差。

  2000年以後,全球還沒有一個對世界各國醫改做權威評價的會議。但是在2010年左右,世界銀行曾經派一個代表團來到中國,他們在調查很多城市後得出的結果是:中國沒有一所真正意義上的公立醫院,所有的醫院都在創收。

  亟待回歸公益性

  《中國投資》:有人説,現在我國醫療服務主要面臨社會公平性差、醫療資源配置效率低,您覺得我們國家醫療體制目前亟待解決的關鍵問題是什麼?

  李玲:最核心、最迫切需要解決的問題是讓醫院不要成為牟利的工具,回歸公益性。醫療衛生領域有其自身的發展規律,首先就是醫患雙方資訊的不對稱性。醫療的提供者處於天然的壟斷地位,如果供方有過多的盈利動機,醫院總是能夠有方法去獲取利益,這會導致患者利益受損。

  也就是説,在人類文明發展過程中,大家摸索出來的醫療衛生規律是不能把病人當成創收手段,醫院不應該是商場。醫生應該回歸到治病救人的天職上,藥品也應該回歸到治病的本質。現在很多國家的醫改,都是在朝這個方向努力,我們不能夠再背道而馳。

  比如2000年,安徽省宿遷市以賣公立醫院開始衛生改革。2003年,該市最大的公立醫院宿遷市人民醫院成為民營醫院後,宿遷成為全國那只全世界僅有的全是民營醫療機構的城市。理論上來説,宿遷醫改屬於完全市場化,完全競爭,500多萬人口有500多家醫院,但卻是惡性競爭和過度競爭。競爭最厲害的是搶醫生,只要有好醫生,就會有大量病人來醫院,所以醫生跳槽頻繁。現在,宿遷的醫療技術水準不斷下降,病人去附近城市就醫。不得已,宿遷宣佈要重新建公立醫院。實踐已經證明:醫療改革不能完全市場化。

  《中國投資》:對於民營資本開辦的私立醫院來説,他們更難走向公益性。

  李玲:中國民營資本辦醫院,從1978年就開始了。現在民營醫院在數量上過已經超過了公立醫院,大多數民營醫院都是專科醫院。

  中國民間辦醫院的門檻也非常低,只要有資金就可以進入。我常説的一句話是,民營醫院的春天是被自己毀掉的。因為,早期的民營醫院過分追求利潤,欺騙患者,導致信用的喪失。

  縱觀世界,沒有哪個國家會把醫療衛生完全放開,任由資本進入,變成掙錢工具。民營醫院做得好的國家,都不是將民營醫院視為盈利工具,而是私人資本以做慈善的目的來開辦醫院。這需要有一整套的制度設計,來引導民辦醫院走向非營利。比如説遺産稅,辦慈善是可以免稅,但是作為遺産則是要大部分上繳國家。這樣的制度使民間資本有很強的動力去做慈善事情,回饋社會。

  《中國投資》:去年,有人因為沒錢治病在家自鋸病腿,有人在家自建醫療設備等等,這些年重病家庭無錢醫治境遇讓人心痛。這些家庭很多都是農民或者城市貧困者,為什麼每年國家持續增長的醫療支出,沒有幫助到這些最需要的人群?

  李玲:這就是另外一個急需要改變的問題,也就是醫療健康的公平性。北京、上海等發達城市的每人平均預期壽命為82歲,達到了發達國家的水準,但是甘肅、青海等地的農村,每人平均預期壽命非常低,這個差距越拉越大。

  事實上,我們現在醫療資源其實是很充沛的。2014年,我們的醫療支出已經佔到GDP的近6%,近3.6萬億元人民幣。2008年,這個數字還只是1.2萬億。這麼大的一個投入,實際上足以讓中國實現全民免費醫療。

  對比來看,香港、台灣的醫療投入大概只有GDP的5%,而香港建立了高水準的免費醫療保障體系,台灣是全民健保體系,我們現在花的錢更多,卻沒有達到這種水準。最主要的原因是我們把大量的錢都浪費掉了,沒有13億人口同舟共濟的制度建設。

  現代社會所建立的各種各樣的保障制度,事實上就是起到同舟共濟的作用。我們國家有13億人口,分擔風險的能力應該是很強的。但是在實際中,我們卻把大海化成了小水塘,本應該是中央統籌的醫療籌資體系,變成了以縣級為單位。這就使得基層群眾的保障水準低,個人要承擔很大一部分。經過我們的測算,平均有50%的醫療費用還要自己付。所以,現在異地報銷也是沒有意義的,異地報銷背後是碎片化的籌資體系,這就有點像歐盟,把貨幣統一了,但是財政體系不統一,我們現在把報銷統一了,但是籌資體系不統一,地方政府難以承受。一個邊遠地區的病人來北京看病報銷,北京是什麼費用,邊遠地區又是什麼樣的籌資水準,他一個人要吃掉當地很多人的醫保。

  因此,應該取消所有的醫保費用,改為醫療保障稅,形成全國統籌,池子變大後,抵抗風險的能力也會增強。新農合現在也存在這樣的問題。中央應該統籌管理新農合的錢,直接撥給公立醫院,醫生的收入、運營成本,這些問題都會迎刃而解。

  醫改的答案

  《中國投資》:您曾經説過,中國醫改的答案就在建國後的前30年。您有什麼政策建議?社會還需要做哪些努力?

  李玲:中國醫改的答案就在建國後的前30年,這句話實際上不是我説的,是諾貝爾經濟學獎得主阿瑪蒂亞•森説的。2005年左右他來北京做講座時説,中國醫改答案不需要到處找,往前翻歷史就可以了。但是我覺得,歷史是不斷向前發展的,我們不能簡單地回到過去,也回不到過去。正確的做法是客觀公正地看待中國60年以來的改革,理性的吸收前面好的地方,避免壞的地方。

  對於政策來説,政府保障好民生,這是政府推脫不掉的基本責任,醫改是改政府。

  我們今天醫改所面臨的難處是,當年我們把醫生推下海,就好比把乖貓變成老虎,現在我們需要做的是要設計一整套政策機制,落實政府辦醫和管醫職能,讓醫生回歸治病救人的天職。公立醫院不許創收,收支兩條線,是完全可以做得到的。如果這一核心點沒有改,政府投入就變成了政府買單的市場化。

  美國就是政府買單的市場化,每年産生的鉅額醫療費用,政府承擔了大部分,就是因為美國的醫療服務體系是創收的。政府不斷加大投入,是讓這條利益鏈茁壯成長,越養越肥。

  我們的醫改改到今天,必須要問:誰為13億人負責?這一問題至今沒有解決。在醫保水準本就不高的情況下,如果再不把醫療費用控制住,那人民就更看不起病了。

  《中國投資》:您認為,中國醫療改革所達到目標是什麼?

  李玲:我一直努力的目標是:建設健康中國。中國未來的競爭力在很大程度上是健康。人類從農業社會,工業社會,再到商業、資訊社會,下一個競爭高點就是健康。

  從社會發展規律來看,人人都想活得健康。老齡化是人類面臨的一個巨大挑戰,老年人最大的不確定性就在於醫療。醫療費用的支出從幾十元到幾十萬、幾百萬都有可能,正是這些鉅額的醫療支出正在拖拽著美國等發達國家,中國千萬不能重蹈覆轍。

  地球上的資源,是不能夠支撐中國每人平均GDP趕超美國的,那麼我們的最大優勢可以放在健康領域。如果13億中國人的每人平均預期壽命超過美國,中國實現健康夢,就能夠實現中國夢。

  因此,中國應該利用自己的政治制度、文化等優勢,打造全民終身健康維護體系,盡可能降低醫療資源的浪費,讓老百姓不得病或者少得病。經濟、社會等一些政策的制定,也應該充分考慮到人民的健康,不應過分注重GDP。這其實就是國際上最新的理念:將健康融入到所有的政策。 (來源:《中國投資》)

熱圖一覽

高清圖集賞析

  • 股票名稱 最新價 漲跌幅