80後男子患重疾後索賠遭拒 法院判中美聯泰大都會支付保險金30萬元

　　中國網財經3月18日訊(記者 郭偉瑩) 保險，即保障風險。投保人根據合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司則提供相應保障，承擔賠償或給付保險金責任。保險本應是投保人發生不幸後的一點慰藉，但不合理的拒賠只會讓投保人“雪上加霜”。

　　不久前，中國裁判文書網發佈一則江蘇省南京市中級人民法院二審民事判決書。該判決書顯示，投保後，身患重疾的何某房向中美聯泰大都會人壽保險有限公司(以下簡稱“中美聯泰大都會保險”)江蘇分公司申請理賠遭拒，而經法院認定，判決中美聯泰大都會江蘇分公司向何某房支付保險金30萬元。

　　投保後身患重疾 索賠遭拒

　　中國裁判文書網顯示，何某房，男，1984年12月11日出生。2015年6月4日，何某房向中美聯泰大都會保險江蘇分公司投保花樣年華終身壽險(H款)，被保險人為何某房，保險金額30萬元，合同生效日2015年6月4日，保險期間終身，交費期間20年，每期保險費6507元；附加精選提前給付長期重大疾病保險(A款)，保險金額30萬元，合同生效日2015年6月4日，保險期間終身，交費期間20年，每期保險費2367元，每期保險費合計8874元。

　　附加精選提前給付長期重大疾病保險(A款)保險條款第四條約定，在本附加合同保險期間內，若被保險人于等待期內因疾病導致被保險人首次發病並經專科醫生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險公司將無息返還本附加合同所交保險費的總和，本附加合同同時終止(該部分條款採用加粗加黑字樣)；若本附加合同已給付的重大疾病保險金等於主合同所載的基本保險金額，且未投保《中美聯泰大都會人壽保險有限公司附加精選第二次重大疾病保險(A款)》，則主合同即其所附加的所有附加合同的效力同時終止。

　　釋義中約定重症肌無力是指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特徵是局部或全身橫紋肌于活動時易於疲勞無力，顱神經眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，須經神經專科醫生確診，其診斷必須同時具備下列情況：經藥物、胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力；出現眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳，或由於肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態即肌無力危象；症狀緩解、復發及惡化交替出現，臨床接受新斯的明等抗膽鹼酯酶藥物治療的病史。

　　保險合同簽訂後，何某房按年交納保險費，最後一次交費時間為2019年6月5日，交費起止日期為2019年6月4日起至2020年6月4日止。

　　2018年12月27日，何某房因右側眼瞼下垂4月余到南京市鼓樓醫院就診。2019年1月2日，何某房住院治療，醫生診斷為重症肌無力等病症。何某房出院後，持續隨診至2020年5月。

　　然而，何某房向中美聯泰大都會保險江蘇分公司申請理賠，但中美聯泰大都會保險江蘇分公司以何某房申請的重症肌無力不符合條款中重大疾病的釋義為由拒賠。

　　一審判決支付保險金30萬元 險企上訴

　　根據上述事實，一審法院認為，法律規定，訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人説明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明，未作提示或者明確説明的，該條款不産生效力。

　　案涉保險合同第四條，對於“在本附加合同保險期間內，若被保險人于等待期內因疾病導致被保險人首次發病並經專科醫生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險公司將無息返還本附加合同所交保險費的總和，本附加合同同時終止”，採用加粗加黑字樣標注，在第十二條重大疾病的釋義中針對各種重大疾病進行釋義，對於不在保障範圍內的疾病亦採用加黑加粗字樣標注，而在重症肌無力部分卻未採用加黑加粗字樣標注不在保障範圍內的情形，未能盡到提示説明義務。

　　因此，何某房的訴訟請求，符合法律規定，應予支援。一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規定，作出判決：中美聯泰大都會人壽保險有限公司江蘇分公司于判決發生法律效力之日起十日內向何某房支付保險金30萬元、退還2019年6月4日至2020年6月4日的保險費8874元。一審案件受理費5933元，減半收取2966.5元，由中美聯泰大都會人壽保險有限公司江蘇分公司負擔。

　　但是，中美聯泰大都會保險江蘇分公司不服判決，提起上訴。中美聯泰大都會保險江蘇分公司提供以下事實與理由。

　　第一，案涉《中美聯泰大都會人壽保險有限公司附加精選提前給付長期重大疾病保險(A款)》保險合同第十二條重大疾病釋義條款不屬於免責條款。該重大疾病的釋義條款是涉案保險合同不可缺少的組成部分，是本合同項下任何一種疾病理賠的前提和基礎，而不是對第四條保險責任範圍的縮小，更不是對第五條責任免除的擴大。第十二條合同釋義條款與合同第四條保險責任的條款，共同組成完整的保險責任內容。

　　第二，對於保險責任條款，中美聯泰大都會保險江蘇分公司通過個人壽險投保書、人身保險投保提示書、保險合同簽收回執以及電話回訪等多種渠道確認何某房己了解保險責任、責任免除等內容。中美聯泰大都會保險江蘇分公司已盡到法律規定的説明義務，故而保險合同對於雙方均有約束力，不存在瑕疵。

　　第三，何某房的病情不符合涉案保險合同所保障的重大疾病。從“重大疾病”的釋義上來看，涉案保險合同約定同時滿足以下三種情況才符合涉案保險合同所保障的重大疾病：(1)經藥物、胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作通力；(2)出現眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳，或由於肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態即肌無力危象；(3)症狀緩解、復發和惡化交替出現，並且臨床接受新斯的明等抗膽鹼酯酶藥物治療的病史。也即案涉保險合同所保障的重大疾病是特定條件下的重症肌無力，而何某房確診的疾病遠未達到保險合同定義的重大疾病標準。

　　第四，從涉案保險合同保障的其他重大疾病來看，其他重大疾病包括“惡性腫瘤”、“腦中風後遺症”致一肢或一肢以上肢體機能完全喪失等、“重大器官移植術或造血幹細胞移植術”、“終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症晚期)”等均係會嚴重危及人體生命健康和生活的“嚴重的病”，而何某房所患疾病相較這些疾病，其病情顯著輕微，明顯不屬“重大疾病”。

　　第五，涉案保險合同約定的特定條件下的重症肌無力是經中國銀行保險監督管理委員會備案的釋義條款，與其他保險公司對於“重症肌無力”的釋義基本一致,此也係保險公司測算保險費率的重要依據。原審法院對保險合同中約定的“重症肌無力”作擴大化解釋，與保險公司設計保險産品的本意不符，此舉突破行業慣例，會對各保險公司保費測算以及保險行業穩健發展等造成重大影響，最終損害廣大正常投保人的利益。故而懇請二審法院對此予以糾正。

　　第六，何某房原審中訴稱，其于2019年1月被診斷為重症肌無力。而按照保險合同的約定，若被保險人首次發病並經專科醫生首次確診患有合同約定的重大疾病的，附加合同同時終止。但何某房仍于2019年6月5日繳納了2019年6月4日至2020年6月4日的保費，且未對此提出異議。從而可見，何某房對其所患疾病不屬於保險合同約定的“重大疾病”的概念是知悉且同意的。綜上，請求二審法院予以改判。

　　二審判決：拒賠理由不成立

　　二審中，江蘇省南京市中級人民法院認為，中美聯泰大都會保險江蘇分公司提供的格式保險條款在第四條保險責任、第五條責任免除中均未明確註明保險人履行保險責任的前提是合同保障的重大疾病要達到一定的患病程度，僅在第十二條中對重大疾病進行了釋義，其中12.1至12.24為中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中所定義的疾病，而本案所訴爭的重症肌無力在12.37條中進行羅列。

　　且格式條款中重症肌無力的描述中還需要同時滿足三種情況“(1)經藥物、胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作通力；(2)出現眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳，或由於肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態即肌無力危象；(3)症狀緩解、復發和惡化交替出現，並且臨床接受新斯的明等抗膽鹼酯酶藥物治療的病史。”，故案涉保險條款約定的重症肌無力的定義除一般的醫學臨床定義外，還就重症肌無力所需達到的病情、症狀狀態、程度作出了限制性約定，包含了對於重症肌無力患病程度的描述，其範圍遠小于常人理解的患重症肌無力的範圍，即是對於保險人免責範圍的擴大，實質上是限制被保險人權利、擴大保險人責任免除範圍的條款。作為格式條款提供方的中美聯泰大都會保險江蘇分公司既然未將上述條款列入責任免除項下，則更應就限責內的具體內容向投保人作出提示和明確説明。

　　中美聯泰大都會保險江蘇分公司雖然提供了個人壽險投保書、人身保險投保提示書、保險合同簽收回執以及電話回訪等材料，用以證明已經盡到提示和明確説明義務，但上述相關文件均是概括性描述，鋻於案涉重症肌無力格式定義條款對於限責內容並未進行有效提示，中美聯泰大都會保險江蘇分公司也無證件證明何某房在投保單上簽名時，其業務人員確實就重症肌無力的賠付標準向何某房作出解釋、告知，故江蘇省南京市中級人民法院認定中美聯泰大都會保險江蘇分公司辯稱其承包的並非臨床醫學上的重症肌無力、何某房患病需達到一定程度且已經向何某房履行相應的提示和明確説明義務的主張，其理由不能成立，重症肌無力定義條款對患重症肌無力疾病程度的限定對何某房不産生效力。中美聯泰大都會保險江蘇分公司以何某房的患病未達到合同約定賠付標準為由拒賠，理由不成立，不予支援。

　　此外，江蘇省南京市中級人民法院還注意到，案涉合同投保書即合同第二十八頁已經約定保費交付方式為“自動轉賬”，即中美聯泰大都會保險江蘇分公司的到期自動扣劃保費行為，亦不應認定為何某房對所患疾病不屬於保險合同約定的重大疾病的概念的知悉和同意而繼續支付保費。故2019年6月4日至2020年6月4日的保險費8874元，中美聯泰大都會保險江蘇分公司亦應予以退還。

　　綜上，中美聯泰大都會保險江蘇分公司的上訴理由不成立，不予支援。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：駁回上訴，維持原判。且本判決為終審判決。