“非醫保用藥”不可獲賠
- 發佈時間：2015-11-19 02:33:54 來源：京華時報 責任編輯：羅伯特
■案情簡介
2013年9月15日，劉某通過代理人賈某為其員工購買了某保險公司的50余份卡式保單。
第二年，員工武某不慎被玻璃割傷手腕，隨後産生2.7萬元醫療費用。武某通過其個人購買的商業保險，從保險公司取得1.8萬餘元的賠款，剩餘未能報銷的9000元醫療費用則交由劉某去報銷。
保險公司在審核理賠資料時，發現已經將醫保用藥全部報銷完畢，剩餘屬於醫保外自費用藥，不屬於保險條款的賠付責任範圍。故該保險公司不予賠付。
劉某對此並不認可，為此，保險公司向調解委員會申請調解。
■調解結果
調解委員會接到保險公司的調解申請後，立刻組成了合議制調解小組。調解過程中，劉某表示，投保卡式保單前，賈某承諾都可以賠償，但是在申請理賠時，卻被告知保險公司已經將醫保範圍用藥全部報銷完畢，剩餘部分是非醫保類用藥，無法報銷，並表示保險公司在處理過程中態度很不好，對此拒賠結果不認可。
保險公司則認為，剩餘的醫療費為“非醫保用藥”費用，無法進行報銷。同時，提供了産品激活過程中網頁上的各項提示，包括保險責任範圍、免責聲明、投保説明及理賠須知等。
調解員們在聽取了雙方的陳述後了解到，劉某與保險公司的糾紛之所以逐步擴大是因為對保險公司的態度不滿，自己覺得很不舒心，所以一定要讓保險公司全額賠付。調解人員據此對劉某進行了安撫。經過耐心細緻的溝通，劉某終於認可了部分賠償的結果，並簽署了調解協議。
■案件評析
站在調解委員會這個第三方平臺上，我們可以以其他的角度觀察造成保險合同糾紛的原因，從而有效
解決問題。此外，通過本案提示投保人在與保險公司訂立保險合同時，對保險合同中免除保險人責任的條款應給予特別關注，以免發生保險事故時影響自己的權益。
注：以上案例由北京保險行業協會提供京華時報記者牛穎惠整理
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