本報記者 田洋 實習生 鄭理謙

　　新聞提示

　　10月26日至27日，貴州保監局組織媒體開展“走基層、看保險”活動，深入基層採訪報道，圍繞保險業參與完善多層次社會保障、服務醫藥衛生體制改革，了解我省商業保險機構經辦新農合管理服務和城鄉居民大病保險工作情況。

　　參合農民:“一單清”快捷實惠

　　10月27日上午10點，六盤水人民醫院新農合窗口井然有序，患者及家屬依次排隊前來辦理結賬手續。工作人員指尖在電腦鍵盤上飛動，一絲不茍地結算費用，快速、高效、準確。

　　因病住了9天院的鍾山區大河鎮渡口村村民陳治華，拿著報銷單，很快在窗口辦好出院手續。這次住院，他一共花了20125元醫療費用，參加新農合補償9836元，大病醫療保險補償2648元，兩項加起來一共補償12485元，個人實際僅繳付7641元，補償比例達62%。

　　“參加新農合，不僅減輕了我的經濟負擔，而且一次性結清所有費用，非常方便。”陳志華告訴記者，去年他繳納了70元新農合基金，政府又從農合統籌基金中拿出28元又為其投保商業大病保險，所以這次住院僅繳付了佔全部費用38%的個人付費部分，大大減輕了他的經濟壓力。

　　早在2007年，六盤水市鍾山區新型農村合作醫療邁出拓荒性的一步:鍾山區政府委託第三方商業保險機構——中國人壽六盤水分公司經辦新農合，開創我省新農合業務由政府購買服務的先河，也成為全國首批為數不多的引入商保機構經辦新農合業務的“試驗田”之一。

　　2012年，城鄉居民大病保險試點正式啟程，六盤水市鍾山區政府在原有經辦業務的基礎上，與中國人壽六盤水分公司再度合作，成為我省首個開展大病保險的縣區。隨後，六盤水市以公開招標的方式，在全市全面推廣商業保險機構參與新農合經辦業務，實現“基本醫保+大病保險”一體化服務，以新農合基本經辦服務為平臺，積極促進大病保險的開展。

　　“參加新農合的農民，每人每年只需繳費70元左右的費用，最高可享受到10萬元封頂的賠付。這種政府採購保險服務的模式，不僅讓農民享受到基本醫療保障，還通過購買保險産品提高保障金額，讓農民享受到更多實惠，並提高了社會管理效率。”六盤水保險行業協會秘書長屠無明説。

　　“沒想到小孩在外省治病，也能在家門口報銷醫藥費，真的很意外。”10月26日，在中國人壽六盤水分公司營業廳，剛辦完報銷手續的六盤水市鍾山區場壩社區教場居委三組的農民楊元正十分感動。

　　前些日子，楊元正帶著患有先天性心臟病的6歲兒子，焦急萬分地前往上海求醫。經過手術治療，兒子病情好轉，楊元正一顆懸著的心也放下來。回到家，他把小孩的住院資料整理齊全後，交到中國人壽六盤水分公司，當天就接到通知前去報賬。

　　從2007年開始到現在，楊元正全家每年都參加新型農村合作醫療。這次他的兒子前往上海治病，一共花費治療費用56088元，其中參加新農合補償24464.28元，大病醫療保險補償11678.57元，兩項加起來一共補償36142元，個人僅繳付自負19945元，補償比例達到65%。

　　“新農合+大病保險”模式已擴大至六盤水市全轄範圍，2015年實際參合人數228.01萬，參合率達99.12%。去年，大病保險理賠人數9022人，大病保險賠付金額3314.29萬元。

　　中國人壽六盤水分公司副總經理葛鑫告訴記者，這部分受益人群，農合基礎補償加大病理賠後實際補償比例比達到69.75%，大病保險減輕農民就醫大額醫療費用支出壓力的作用非常明顯。

　　先行先試:保險業參與社會保障

　　作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，城鄉居民大病保險是對大病患者發生的高額醫療費用，給予進一步保障的一項制度性安排。貴州保監局有關負責人告訴記者，大病保險試點以來，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合，提高了基本醫療保障管理水準和運作效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。

　　2013年1月，貴州保監局與省醫改領導小組其他5家成員單位聯合印發《貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行》，貴陽市、畢節市、黔西南州納入首批試點範圍啟動，非首批試點的銅仁市、六盤水市、黔東南州凱里市自主開展。

　　2015年6月，省衛計委印發《貴州省新型農村合作醫療大病保險實施方案(試行)》及《貴州省新農合大病保險資訊系統建設方案》，明確于2015年9月起到今年底推動農村居民大病保險實現全省覆蓋。目前，全省共有大病保險經營資質的保險公司7家，中國人壽、大地財險已實質經營業務，其中凱里市城鎮居民大病保險由大地財險承保、其餘市州城鄉居民大病保險由中國人壽承保。

　　截至目前，商業保險機構承辦城鄉居民大病保險業務已在我省6個市(州)開辦，參保居民1810.93萬人，實現覆蓋地區、人口“雙過半”。貴州保監局認為，“新農合+大病保險”模式打通之後，保險業參與完善多層次社會保障、服務醫藥衛生體制改革“四兩撥千斤”的補償作用和“一站式報補”的便民性已逐步彰顯出來。

　　首先，提高了居民醫療保障水準。2013年至2015年9月，累計為13.69萬人次支付大病補償金7.31億元，平均減輕每位患者醫療費負擔5340元。參保患者每人平均醫療費用報銷比例在基本醫保基礎上提升14.4個百分點。

　　其次，降低了政府公共服務成本。政府把大病保險具體的運營管理交由商業保險公司實施，運用市場機制有效降低政府公共服務成本。另外，承辦保險機構依託其遍佈全省的機構網路和客服平臺，簡化理賠手續，有效減少報銷“跑腿”問題。

　　最後，提高了社保基金運作效率。承辦機構通過依託新農合經辦平臺，逐步加強對大病保險二次補償的實質性審核，對10萬元以上的大額賠付、意外事故賠案、異地就醫賠案進行調查查勘，核實大病保險理賠案件真實性，防止冒名入院、防範虛假補償申請等行為。據統計，全省累計審核扣減不合規醫療費用6985.32萬元，核查發現虛假賠案206件，涉案金額1645.27萬元。

　　精準扶貧:三重醫療保障模式惠民生

　　“由於六盤水新農合基本補償審核服務由中國人壽六盤水分公司經辦，同時又提供了大病保險服務，因此對實施國家精準扶貧項目有著得天獨厚的條件。”在政府相關部門和商業保險機構的共同推動下，從今年9月開始，六盤水市全面開展“新農合基本補償+商業大病保險賠付+民政醫療救助”一站式即時結報工作，全面實施六盤水轄區的精準扶貧項目。

　　目前，通過中國人壽六盤水分公司經辦，六盤水市已實現通過在新農合報銷補償單上，同時體現新農合報銷補償、商業大病保險賠付、民政醫療救助金三項保障的金額。患者或家屬在定點醫療機構出院時，只需要在報銷補償單上簽字認可，即可實現出院結算的“一單清”。

　　據統計，“一站式”即時結算服務運作首月，已為660人次參合人員進行現場減免，涉及新農合補償162.46萬元，大病保險賠款11.46萬元。

　　“通過‘新農合基本補償+商業大病保險賠付+民政醫療救助’一體化服務，不僅可以減少農民在基礎補償審核窗口與商業保險機構之間來回跑腿，還可以實現高效精準扶貧。”中國人壽六盤水分公司總經理湯健告訴記者。

　　記者在現場看到，參合農民在出院結算時即可享受新農合基本補償現場減免，符合大病保險條件的農民也不用到保險公司即可完成大病保險賠付，並且還可以通過兩個系統間數據的對接，為民政提供結算服務同步完成民政醫療救助，“三重醫療保障”讓農民在享受基本醫療、大病補充與民政救助政策時，不墊資、不跑腿，從而更好地享受國家的惠民利民政策，確保各項惠民政策的無縫銜接，杜絕了各項政策的遺漏或重復享受現象的發生。

　　據貴州保監局有關負責人介紹，在省政府辦公廳印發由省衛計委會同省民政廳、省財政廳、省人社廳、省扶貧辦及貴州保監局起草的《貴州省提高農村貧困人口醫療救助保障水準促進精準扶貧試點工作方案》及實施細則中，明確自今年6月8日至2016年6月8日，對全省2個市州15個縣區11類救助保障對象試點實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”，提高農村貧困人口醫療保障救助水準。

　　當前，試點地區全面推進實施大病保險，利用基本醫療保險基金為參合(保)人員購買大病保險，籌資標準不低於年度每人平均籌資總額的5%，實行分段累加補償，使大病保險保障度在第一層次基礎上再提高10%左右，“三重醫療保障”平均水準達90%以上，重大疾病患者達100%。