湖北日報訊 荊門市掇刀區打破城鄉二元結構制約，在管理體制、運作機制和經辦服務上創新突破，積極探索城鄉醫療保險一體化制度，建立起制度全覆蓋、保障多層次、參保功能表式、服務均等化的“城鄉一體”基本醫療保障體系，為推進荊門市醫保城鄉統籌起到示範作用。

　　“三制合一”，建立一體化醫保體系

　　掇刀區人口28.5萬，結合區情，該區提出“城鄉一體化”的目標，實行全方位城鄉統籌。但開始階段，情況並不樂觀：28.5萬人分別適用於職工醫保、居民醫保、新農合三項制度範圍，分屬於人社局、衛計局兩個部門經辦。制度的分設，導致部分人員重復參保，又有部分人員無法參保。三項制度的籌資標準、待遇水準和服務管理都不一致，參保人員無法在其間順暢轉移接續；分屬不同部門經辦，導致重復建設，效率低下。為解決這些問題，掇刀醫保進行全面改革，將城鎮職工、城鎮居民和新農合三大醫保制度整合歸併，構建起“六統一”的醫保格局。

　　一是統一基本政策。在新農合和居民醫保制度主體框架基礎上，建立城鄉居民醫保制度，實現政策相容。在確保待遇水準不降低，個人負擔不加重，基金支付不出險的前提下，分檔設置繳費標準，全區範圍內城鄉所有人員均可根據自身經濟條件，自願選擇參保種類繳費。

　　二是統一經辦管理。將新農合的人、財、物和職能成建制劃轉到人力資源和社會保障部門統一管理，並在各行政村（社區）設立人力資源和社會保障服務站，配備專職協管員，搭建區—鎮（街道）—村（社區）“三位一體”的醫療保險經辦服務平臺。

　　三是統一資金籌集。城鄉居民參保，醫保費由各社區和人力資源和社會保障服務中心徵收後統一上交到區財政專戶。

　　四是統一資訊系統。將原有職工醫保、居民醫保和新農合電腦管理系統進行整合，依託“金保工程”統一數據庫，實現互聯互通、資源共用，並將網路延伸到鎮（街道）和村（社區）。

　　五是統一就醫管理。統一執行基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目、醫療服務設施範圍和支付標準，在同級別醫療機構就醫，起付標準一致，享受同等管理服務。

　　六是統一結算服務。參保人員持醫保卡在定點服務單位就醫購藥，只需結清個人自付費用即可，剩餘部分由經辦機構與定點服務單位按規定結算。

　　“三網融合”，著力構建醫保管理資訊化

　　醫療保險的進一步完善，離不開資訊化技術，掇刀醫療保險將新農合、城鄉醫保、城鎮職工三個資訊管理系統進行全面整合，實行一個程式參保，一套資訊管理，一個端口結算。

　　一是著力堵塞參保漏洞，不讓一人重復參保。資訊系統整合後，實行一人一卡一號，徹底解決了重復參保，重復報銷，重復補貼。同時，還避免了政出多門，業務交叉，以及為實現參保參合擴面，搶“客戶”、爭“市場”的不良競爭局面。

　　二是著力消除成本過高，不讓一分錢浪費。統一資訊網路，實現資源共用，避免重復建設。實行“醫院用錢不管錢，醫保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的管理模式，在確保基金安全的前提下，最大限度地發揮基金的效用。經統計，歸併統一後，掇刀區財政年核撥辦公經費減少30%，資訊系統開發費用節省近100萬元，年減少網路維護費用約50萬元。

　　三是著力構建便民醫保，不讓政出多門。整合經辦管理資源，實行“一套系統、一個程式、一班人馬”管辦，參保人員參保繳費，享受一站式服務，就醫購藥“一卡通”結算，不再為墊付醫療費用發愁，報銷不再來回跑路。醫保網路延伸到村級衛生室，老百姓不出村就可就醫結算。過去職工醫保、居民醫保、新農合各成體系，籌資標準、藥品目錄、門檻費、報銷比例等差異性較大，醫生除看病外，還得分門別類熟記政策、標準，耗費精力、影響效率；整合歸併後，醫院醫務人員將精力專注于為患者治病，醫、患、保三者之間因此而産生的矛盾基本消除。

　　“三方突破”，保障醫保一體化可持續發展

　　掇刀醫保改革，融入民生統籌大局，取得三大突破，實現群眾得實惠、事業得發展、政府得民心、基金得安全的“四贏”局面，保障了掇刀醫保一體化制度可持續發展。

　　一是突破制度瓶頸，實現人人公平享有醫療保險。取消農村居民只能參加新農合、城鎮居民只能參加城鎮居民醫保的限制，把基本醫療保險作為公共産品推向全民，滿足不同層次人員的醫療消費需求，改“身份”決定待遇為“繳費”決定待遇，最大限度地體現制度的公平性，實現基本醫療保障從“人人享有”到“人人公平享有”的轉變。

　　二是突破“小醫保”，實現全民“大醫保”格局。實行一個制度後，填補二元結構的“真空地帶”：即參保對象找不到適合自己經濟承受能力的險種，將長期游離于醫保參保外的進城務工人員、城鎮無業人員、職工家屬等納入參保。截至2014年12月，全區基本醫療保險參保人數達28.1萬，參保率達98%以上，其中農村居民參保率達到100%，實現從制度全覆蓋，向人員全覆蓋的轉變，真正實現覆蓋全民的“大醫保”格局。

　　三是突破原有政策，實現惠民醫保。納入報銷範圍的藥品目錄，由625種擴大到2591種，保障範圍更廣。基金規模擴大，抗風險能力增強，與新農合對應的一檔政策範圍內住院醫療費用報銷比例達到70%，較統籌實施前提高30%，封頂線由3萬元提高到不封頂；與居民醫保對應的二檔政策範圍內住院醫療費用報銷比例達到75%，較統籌實施前提高25%，封頂線由5萬元提高到不封頂。同時，統一慢性病病種，進一步消除城鎮與農村差別，老百姓從此不再為看病犯難。

　　通過多年探索，掇刀區醫保城鄉統籌改革得到各級黨委、政府充分認可，群眾滿意度明顯提升，綜合行政成本大幅降低，經辦管理與醫院醫療服務能力顯著增強，推動了全區城鄉一體化建設，為荊門市實現城鄉一體化探好了路，開好了頭。

　　（李季 荊門市掇刀區醫療保險管理局）