□姚永強

　　在英語中，“機長”和“船長”是同一個單詞，他們工作特殊，責任巨大。無論是機長還是船長，每一個決策都要對旅客的生命財産安全負責。因為有些故障的排除和特殊情況的處理具有不可逆性，一旦選擇錯誤，就會釀成大禍。所以，當有朋友問“機長最重要的能力是什麼”時，筆者的答案始終是：規避風險的能力。

　　機組關錯發動機

　　1989年1月8日19時52分，英倫航空92號航班在副駕駛大衛·麥克利特的操縱下，從倫敦希思羅機場起飛，前往北愛爾蘭首府貝爾法斯特。該航班由波音737-400飛機執飛，飛行時間為75分鐘。天氣很好，機場也不繁忙，管制員直接指揮92號航班上升到巡航高度3.5萬英尺。當飛機在自動駕駛儀的操縱下爬升到2.8萬英尺時，飛機突然發生強烈的震動，旅客感覺“就像在洗衣機的甩幹桶裏一樣”，能聽到刺耳的金屬摩擦聲。此時，駕駛艙內煙霧瀰漫，飛機抖動得連儀錶都看不清楚了。

　　機長凱文·亨特斷開自動駕駛開始手動飛行，他感覺飛機發動機出了問題，就問副駕駛：“什麼故障？哪個發動機的問題？”副駕駛不大看得清楚儀錶，也有些疑惑。因為波音737-400飛機記錄發動機功率參數和發動機震動值參數的儀錶並排著，這並不是他熟悉的老款波音737飛機發動機參數儀錶的佈局。他有些慌亂，看了看兩個儀錶，還是看不清楚，就不確定地説：“左發動機吧？哦，不是，是右發動機發生故障了。”

　　機長亨特知道，以往的波音737飛機都是由右發動機右邊的組件提供引氣的，現在駕駛艙內全是煙味，應該是飛機的右發動機發生故障了。而且他在起飛前翻閱了飛機的維修記錄，剛好是右發動機在幾天前進行了維修。所以，他認定是右發動機故障導致飛機震動和産生煙霧。他操縱著飛機，看不清楚飛機的儀錶，也沒有證實，就直接下密碼，讓副駕駛執行了右發動機受損的記憶項目。

　　副駕駛收回右邊的飛機油門，飛機的震動明顯減弱了，煙味也慢慢消散了。機長點點頭説：“看，就是右發動機的問題。”但是，機長犯了一個致命的錯誤。這架飛行時間只有580小時的波音737-400飛機在2.8萬英尺爬升時，由於金屬疲勞，左發動機一片扇葉頂部的葉片斷裂，破壞了發動機內部結構，致使發動機的轉速減緩。波音737-400飛機已經改裝了駕駛艙引氣，由以前的單組件（右邊）供氣改為由兩個發動機組件同時給駕駛艙供氣。機組對新機型的儀錶判讀和空調設計缺乏了解，誤判為右發動機故障。

　　在波音737-400飛機自動駕駛模式下，當發動機轉速減緩時，會自動增加該發動機的供油量以加快轉速。過量的供油和損壞的發動機引發左發動機劇烈震動，並産生火焰。機組在發現飛機故障後斷開了自動駕駛，以便關閉右發動機。在右發動機關閉後，左發動機雖然發生故障，但暫能運轉。由於自動駕駛被斷開，左發動機不再過量供油、轉速減緩，巧合地呈現了飛機震動減弱、火焰消失、機艙裏的焦煙氣味減少等動力穩定的假像。這一系列巧合促成了機組的誤判，完整地構成了一起飛機空難的事故鏈。

　　墨菲定律的“魔咒”

　　機長亨特並不知道自己關錯了發動機。他讓副駕駛聯繫管制員，要求在最近的東米德蘭茲機場備降。管制員收到飛行員的故障報告，也急忙指揮飛機下降到1萬英尺，直飛東米德蘭茲機場。飛機收油門下降，狀態比較穩定。機長和副駕駛一邊準備新機場的進場資料，一邊完成右發動機嚴重故障的檢查單。在執行這個檢查單時，機長正準備進行故障評估。但管制員在無線電裏又指揮飛機下降到5000英尺，這使得機組錯失了對故障進行正確評估的最後機會。機長忙著操縱飛機；而副駕駛則按照飛行快速檢查單的要求，切斷了左發動機的供油。

　　當天天氣很好，東米德蘭茲機場清晰可見，飛機準備平飛放襟翼。隨著飛機平飛，油門開始緩慢增加，左發動機功率增加，葉片開始刮擦碰撞已經損壞的葉片，發動機瞬間起火，駕駛艙左發動機火警鈴響起。機長亨特知道這種情況的嚴重後果，他一邊下密碼緊急啟動已經關閉的右發動機，一邊下意識地帶起機頭，期望飛機能飄降到跑道上。

　　然而，一切都太晚了。左發動機在大火損壞下迅速失去動力，右發動機也沒能及時啟動，飛機開始失速墜落，駕駛艙內充斥著各種警告，機組努力地控制著飛機。機長在最後時刻已經無能為力，他拿起話筒通報所有旅客“抱緊防撞”。飛機在距離跑道700米的地方撞到鄰近機場的高速公路路基上，摔成兩段。

　　事故發生後，英國事故調查委員會（AAIB）對空難進行了詳細調查，動用了大量的人力、物力對飛機從起飛巡航到備降墜毀的航跡進行拉網式搜索，終於在一片麥田裏找到了事故的元兇——一個因為金屬疲勞斷裂的發動機葉片碎片。調查人員發現，飛機就墜毀在機場的引進燈旁邊，離機場跑道只有幾百米遠。假如飛機能再多飛一分鐘，也許就能避免此次慘劇。可惜，失之毫釐，謬以千里。安全和空難，有時候只有“一步之遙”。更可惜的是，關錯發動機這樣的錯誤還在航空史上重演。

　　最讓事故調查人員不解的是：為什麼關錯發動機這樣一個低級錯誤會發生在經驗豐富的飛行員身上？在我們熟悉的航空定律中，墨菲定律的原句是：如果有兩種及兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。也就是説，只要有可能發生的錯誤，就一定會發生。因為機長和船長都是人，是人就會犯錯誤。而人在遇到複雜天氣或重大故障時高度緊張，其決策和判斷能力都會大幅下降。

　　在英倫航空92號航班上，由於飛機劇烈震動，機組看不清發動機參數，加上不熟悉新飛機的構造，他們在進行故障評估時又被打斷，而採取措施後又出現了故障排除的假像。這一系列的巧合讓機組關閉了正常工作的發動機。在這麼多的“巧合”前，機長規避不利因素的能力顯得尤為重要。當然，飛行員可以犯錯誤，但嚴格執行標準操作程式和互相配合能避免99%的錯誤。

　　事故帶來的啟示

　　在這次事故發生後，世界民航吸取了很多教訓。例如，此前旅客在機組下達“抱緊防撞”密碼後的防撞姿勢並不正確，因為傳統的抱緊頭部的動作並不能在飛機大過載下防止旅客頸部和頭部晃動。正確的姿勢應該是頭部貼近大腿，兩個胳膊用力抱緊腿部。

　　波音公司重新設計了波音737飛機的引氣系統，並將飛機震動儀錶和發動機儀錶平行的設計佈局改成了上下排列；重新設計了飛機固定座椅的地板和行李架，並對在旅客頭部上方放置行李的體積和重量提出了新的要求。同時，航空公司對機組執行單發的程式提出了更細緻的要求；在發動機震動值大的情況下，不要求對發動機進行關車處理。

　　在飛行訓練中，航空公司更要求機組，在任何時候，控制好飛機的飛行狀態永遠是第一位的要素。在控制好飛機的前提下，機組再去識別、判斷、處置不正常情況。特別是在處置一些影響較大的系統故障時，機組成員必須交叉核實。飛機在低高度單發，在1000英尺以下不做處置；在低高度發生嚴重危及飛行安全的發動機火警時，也要求機組儘量接通自動駕駛儀，以減輕飛行機組的工作負荷。

　　一般來説，遇到故障，留給機組判斷處理的時間都是相對充裕的。除了氧氣面罩的佩戴和起飛滑跑的單發外，飛機上幾乎所有的故障都不需要立即處理，而是要等心率平復下來再處理。不怕慢，就怕錯。遇到故障，機組一要識別故障，找出“啥問題”；二要評估故障，思考“咋處理”；三要按照標準操作程式，思考“咋善後”。這是機長規避、處理風險的最佳做法，也是機長最重要的能力。

　　然而，機長這種規避風險的能力是要經過培養的，其需要養成嚴謹的操作規範習慣，要有正確的心理應激狀態，以沉穩良好的心理面對突發情況。筆者執飛波音777飛機，在模擬機上檢查過日籍機組。在飛機發生單發時，他們的密碼清晰響亮，並且不慌不忙。他們的第一個密碼永遠是“識別”，即控制好飛機狀態，識別故障。在任何階段發生單發，這都應該是第一個密碼。